Операция Рамадье, Гордышевского при петрозите. Операция Френкнера, Альмура-Копецкого, Ундрица
Модификация Рамадье, сводится к расширению костной раны за счет удаления свода слухового прохода, барабанной полости и антрума до массива лабиринта и далее кпереди книзу до суставной ямки; тогда делается доступной область евстахиевой трубы. При таком широком костном дефекте можно вести инструменты почти в поперечном (фронтальном) направлении и дойти до области, соответствующей тимпальному отверстию евстахиевой трубы. Продвигаясь осторожно далее в том же трансверсальном направлении, можно подойти к impressio trigemini и ревизовать область верхушки.
Операция Штрайта в модификации Гордышевского. На основании аиатомо-топографических исследований автор пришел к заключению, что препятствием для подхода к верхушке пирамиды при операции по Штрайту является плотное сращение между п. petrosus superficial major и твердой мозговой оболочкой. Поднятие этого перва вместе с твердой мозговой оболочкой ведет к повреждению его и часто к парезу лицевого нерва, по-видимому, вследствие натяжения его.
По мнению Штрайта, Копецкого и др., отделение нерва от твердой мозговой оболочки ведет к повреждению ее и менингиту. Т. И. Гордышевский доказал возможность такого расщепления, открывающего путь к отделению твердой мозговой оболочки от передней поверхности пирамиды почти на всем протяжении. Правильность своего положения автор доказал, произведя указанную операцию на трех больных. В. Ф. Ундриц на основании своего опыта разделяет точку зрения Т. И. Гордышевского.
Способ Френкнера. Из ннтрапирамидных операций нужно упомянуть способ Фрепкнера (Frenckner), который заключается в том, что через перилабиринтные клетки, образующие ход под верхним полукружным каналом, выскабливают тонкой ложечкой размягченную кость в направлении кнаружи кпереди. Указанный ход заканчивается или участком здоровой кости, или в некоторых случаях приводит к dura mater. Об этом нужно помнить, чтобы не повредить ее. Ход этот очень узок и не всегда достаточен для оттока гноя, если имеется эпидуральный абсцесс. Операция относительно проста, но доступа к верхушке пирамиды не открывает.
Операция Альмура-Копецкого. Другая операция, которая ведет непосредственно к верхушке по нижнепереднему иптрапирамидному пути, это — операция Альмура-Копецкого (Almour-Kopetzky). Производят расширенную радикальную операцию, при которой максимально сносят заднюю, нижнюю и переднюю стенки костного отдела наружного слухового прохода и корень скулового отростка; при этом обнажают сустав нижней челюсти. Во избежание его ранения больному предлагают открыть рот; капсула сустава отходит тогда кпереди. После образования такой костной полости хорошо обозрима евстахиева труба, m. tensor tympani processus chochleariformis. Указанную мышцу и отросток удаляют.
Далее с помощью узкого долота (2—2,5 мм), поставленного под углом 22,5° к оси слухового прохода, делают отверстие в задней стенке устья трубы на уровне tegmen tympani. При этом вскрывают трехгранную полость, ограниченную спереди canalis caroticus, сзади завитками улитки, а сбоку евстахиевой трубой. Из указанной полости рекомендуется проделать тоннель к верхушке пирамиды, держа все время долото под вышеуказанным углом. При этой операции необходима максимальная осторожность, чтобы не поранить a. carotis interna.
Способ Ундрица. Из комбинированных способов, т. е. идущих экстра- и интрапирамидными путями, остановимся на операции, предложенной В. Ф. Ундрицем (автор называет этот метод смешанным). Способ этот сводится к расширенной операции Штрайта в модификации Гордышевского, дополненной подходом к верхушке по Альмуру-Копецкому. Что касается весьма травматичных, трудных и опасных операций Рамадье и Лемперта, а также транслабириитпой операции Унтербергера, то они применимы очень редко, и мы па описании их останавливаться не будем.
Из описанных хирургических методов подхода к верхушке пирамиды видно, что все они далеки от идеала. В каждом случае требуется умение хирурга разобраться в топографической ситуации и применить наименее травматичный, но вместе с тем достаточно эффективный способ операции.
