Неонатальный абстинентный синдром — это клинический диагноз, который ставится младенцам с симптомами абстиненции после в/утробного воздействия опиоидов. Признаки синдрома отмены развиваются у 55-94% детей, подвергавшихся воздействию опиоидов, и 30-65% из них нуждаются в фармакологическом лечении тяжелого абстинентного синдрома.
Заболеваемость неонатальным абстинентным синдромом ежегодно увеличивается с 2004 г., и в 2013 г. была в 5 раз больше, чем в 2004 г. Это обусловлено более частым использованием беременными рецептурных ЛС, ростом заместительной терапии опиоидной зависимости, увеличением незаконного употребления рецептурных ЛП и повышением употребления героина.
В 2011 г. 1,1% беременных в США злоупотребляли обезболивающими ЛС и героином, и у 12,9-28% женщин в какой-то момент беременности были назначены опиоиды. Многие факторы влияют на тяжесть и продолжительность абстиненции, включая употребление табака во время беременности, кормление грудным молоком после родов, совместное пребывание с ребенком и участие родителей в уходе за новорожденным, генетические особенности и полинаркомания.
Клинические признаки неонатального абстинентного синдрома возникают в результате повышенной возбудимости ЦНС и вегетативной нестабильности (рис. ниже). Признаки неонатального абстинентного синдрома могут появиться в течение 24 ч после рождения в случае воздействия героина, в течение 48 ч после воздействия опиоидов короткого действия и через 72-96 ч после воздействия опиоидов длительного действия, таких как метадон* и бупренорфин*.
Оценка выраженности абстиненции у новорожденных, используемая для младенцев с неонатальным абстинентным синдромом. Необходимо проверить признак или симптом в разл. промежутки времени. Для получения итогового значения все оценки суммируются.
Самые заметные признаки неонатального абстинентного синдрома — тремор, отказ от еды, чрезмерный плач, плохой сон и повышенное беспокойство. Др. симптомы включают чихание, зевоту, икоту, миоклонические подергивания, повышенную травмируемость кожи и ссадины, рвоту, жидкий стул, заложенность носа и судороги в наиболее тяжелых случаях.
P.S. * Входит в перечень наркотических средств, психотропных в-в и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, согласно Федеральному закону РФ от 08.01.1998 г. №3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных в-вах» (с изм. и доп., вступ. в силу с 24.01.2022 г.).
Перед выпиской важно определить, какие младенцы находятся в группе риска неонатального абстинентного синдрома, поскольку симптомы могут проявляться поздно. Универсальный скрининг матерей на употребления наркотиков рекомендован Амер. обществом акушеров-гинекологов** и при показаниях к тестированию на наркотические в-ва необходимо получить согласие матери.
Было показано, что универсальное тестирование матерей на наркотические в-ва улучшает выявление младенцев с риском неонатального абстинентного синдрома, но стоит дороже и может оказаться бесполезным в штатах с уголовным законодательством в этой области. Тестирование матери предпочтительнее, чем тестирование младенцев, потому что результаты можно получить быстро, обычно уже к моменту рождения ребенка.
Тестирование матери при поступлении в больницу также может исключить ятрогенное воздействие. Тесты с мочой ребенка, меконием и тканями пуповины также применяются для выявления младенцев с риском абстиненции и более отдаленного использования вызывающих зависимость в-в матерью. Выбор сроков для получения этих результатов и специальные методы взятия образцов затрудняют рутинное использование таких тестов.
Возможность обнаружения в образце мочи новорожденного составляет 2-3 дня для метадона (<6 дней для метаболитов метадона) и бупренорфина и 1-2 дня для героина.
P.S. ** ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) — Амер. общество акушеров-гинекологов.
Было показано, что заместительная терапия полезна для беременных с зависимостью, вызванной употреблением опиоидов. У матерей, получающих заместительную терапию, снизилась смертность, потребление запрещенных наркотических в-в, уменьшилась сероконверсия ВИЧ и преступная активность. Самыми распространенными ЛП для заместительной терапии являются метадон или бупренорфин. Метадон представляет собой полный агонист опиоидных μ-рецепторов с периодом полувыведения 24-36 ч, который назначают 1 р/сут в метадоновых клиниках из-за возможности передозировки.
Бупренорфин является частичным агонистом опиоидных μ-рецепторов с периодом полувыведения 36-48 ч, назначается ежемесячно в качестве домашней терапии, поскольку эффект насыщения защищает пациентов от передозировки.
а) Лечение*. P.S. * В РФ нет клинических рекомендаций по лечению абститентного синдрома у новорожденных. Используется только немедикаметозная поддержка.
Первой линией лечения всех младенцев, подвергавшихся воздействию опиоидов, является немедикаментозная поддержка, которая включает пеленание, помещение младенца в темное и тихое окружение (напр., в комнату с приглушенным светом, перевод телевизора в беззвучный режим), ношение на руках и уход по методу «кенгуру», уменьшение внешней стимуляции и грудное вскармливание. Употребление запрещенных наркотических в-в (если оно продолжается) является противопоказанием для грудного вскармливания младенцев с неонатальным абстинентным синдромом.
Использование метадона или бупренорфина матерью, как и гепатит С, не являются противопоказаниями к грудному вскармливанию. Стандартизация нефармакологической помощи с уделением особого внимания клинической оценке (напр., хорошо ли питается ребенок, хорошо ли спит и легко ли его успокоить?) по сравнению с формальными шкалами оценки, которые обычно требуют беспокоить ребенка во время осмотра, связана co значительно меньшим назначением опиоидов среди младенцев, подвергавшихся в/ утробному воздействию метадона.
Решение о медикаментозном лечении традиционно принимается на основании шкалы оценки. Наиболее широко используются шкала Финнегана (Finnegan) и модифицированная шкала Финнегана (рис. выше). К др. инструментам оценки относятся шкала Липсица (Lipsitz), Индекс синдрома отмены наркотических в-в у новорожденных (Neonatal Narcotic Withdrawal Index), опросник для оценки синдрома отмены у новорожденных (Neonatal Withdrawal Inventory) и шкала материнского абстинентного синдрома (Mother NAS scale).
Основными задачами при начале фармакологического лечения являются уменьшение симптомов и улучшение комфорта младенца, а также предотвращение ухудшения синдрома отмены, которое может привести к судорогам.
При необходимости фармакологическое лечение неонатального абстинентного синдрома обычно проводится морфином* или метадоном (табл. 1). Морфин — это опиоид короткого действия, который назначают Q3-4H в зависимости от МТ пациента или выраженности симптомов. Метадон — опиоид длительного действия, который можно назначать 2 р/сут после нагрузочных доз, и разработан протокол отмены на основании фармакокинетики. Был предложен сублингвальный бупренорфин в качестве альтернативного лечения. Бупренорфин и некоторые лекарственные формы метадона содержат высокие уровни этанола, что м.б. вредным для младенца.
Было показано, что соблюдение строгого протокола неонатального абстинентного синдрома с рекомендациями по началу и прекращению лечения снижает как продолжительность пребывания в больнице, так и количество дней лечения опиоидами, и может иметь такое же значение, как и то, какой первичный опиоид используется для лечения первой линии.
P.S. * Входит в перечень наркотических средств, психотропных в-в и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, согласно Федеральному закону РФ от 08.01.1998 г. №3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных в-вах» (с изм. и доп., вступ. в силу с 24.01.2022 г.).
Адъювантную терапию начинают, когда первичный опиоид неэффективен для контроля признаков неонатального абстинентного синдрома. Два самых частых ЛП, используемых в качестве адъювантной терапии — это фенобарбитал** и клонидин. Младенцы с неонатальным абстинентным синдромом также могут расходовать дополнительную энергию. Следовательно, ребенка следует регулярно взвешивать и внедрять стратегии по увеличению потребления калорий, если снижение МТ на 1-й неделе жизни оказывается выше ожидаемой.
P.S. ** Входит в список психотропных в-в, оборот которых в РФ ограничен и в отношении которых допускается исключение некоторых мер контроля в соответствии с законодательством РФ и международными договорами РФ, согласно Постановлению Правительства РФ от 01.10.2012 N 1002 (ред. от 24.01.2022) «Об утверждении значительного, крупного и особо крупного размеров наркотических средств и психотропных в-в, а также значительного, крупного и особо крупного размеров для растений, содержащих наркотические средства или психотропные в-ва, либо их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, для целей статей 228, 228.1, 229 и 229.1 УК РФ».
Долгосрочный прогноз для младенцев с неонатальным абстинентным синдромом многофакторный и до конца не изучен. Необходимо начать внимательное наблюдение за ростом и развитием, нарушениями зрения и проблемами поведения/обучения.
Синдром отмены фенобарбитала и бензодиазепина* может наблюдаться у детей от матерей, которые зависимы от этих ЛП, но в таких случаях симптомы проходят самостоятельно и не требуют фармакологического лечения. Признаки могут проявляться поздно, и медиана дебюта синдрома отмены составляет 7 дней после рождения (диапазон: 2-14 дней). У младенцев м.б. короткая острая стадия, когда наблюдается беспокойство, постоянный плач, бессонница, икота и жевательные движения, после чего наступает длительная стадия, для которой характерно усиление аппетита, частые срыгивания и рвота, беспокойство, потливость и нарушения режима сна — все эти симптомы могут сохраняться несколько нед.
P.S. * Входит в перечень наркотических средств, психотропных в-в и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, согласно Федеральному закону РФ от 08.01.1998г. №3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных в-вах» (с изм. и доп., вступ. в силу с 24.01.2022г.).
Злоупотребление кокаином* и метамфетамином* у беременных менее распространено, чем злоупотребление опиоидами, и острый синдром отмены у таких младенцев встречается редко. Однако при злоупотреблении обоими в-вами возможны тяжелые осложнения родов, включая преждевременные роды, отслойку плаценты, ЗВУР и асфиксию плода. В моче новорожденных кокаин можно обнаружить в течение 6-8 ч, а метамфетамин — в течение 1-2 дней. На ранней стадии возможны нарушения режима сна, отказ от еды, тремор и гипертонус. Отдаленные последствия включают нарушение обработки слуховой информации, задержку развития и неспособность к обучению.
В возрасте 4 лет дети, подвергавшиеся пренатальному воздействию кокаина, демонстрируют когнитивные нарушения, и у них меньше вероятность достижения IQ выше нормативного среднего значения.
P.S. * Входит в перечень наркотических средств, психотропных в-в и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, согласно Федеральному закону РФ от 08.01.1998г. №3-Ф3 «О наркотических средствах и психотропных в-вах» (с изм. и доп., вступ. в силу с 24.01.2022г.).
