Проявления заболеваний пищевода у ребенка и методы их диагностики - кратко с точки зрения педиатрии
Проявления заболеваний пищевода включают боль, обструкцию или затруднение глотания, аномальное ретроградное движение желудочного содержимого (рефлюкс, регургитация или рвота) или кровотечение; заболевание пищевода также может вызывать респираторные симптомы.
Боль в груди, не связанная с глотанием (изжога), может быть признаком эзофагита, но подобная боль также может быть при кардиологической, легочной патологии, заболеваниях опорно-двигательного аппарата или висцеральной гипералгезии. Боль при глотании (одинофагия) более дискретно локализует заболевание в глотке и пищеводе и часто возникает при воспалительном процессе слизистой оболочки.
Полная обструкция пищевода может развиваться остро при инородном теле пищевода, включая пищу; может быть врожденной, как при атрезии пищевода; или может развиваться со временем, когда пептическая стриктура вызывает обструкцию пищевода. Затрудненное глотание (дисфагия) может быть вследствие неполной обструкции пищевода (при внешнем сжатии, внутреннем сужении или при инородных телах), но также м.б. результатом нарушения моторики пищевода (первичного/идиопатического или вторичного в результате системного заболевания).
Воспалительные заболевания пищевода без обструкции или нарушения моторики являются третьей причиной дисфагии; эозинофильный эзофагит, чаще поражающий мальчиков старшего возраста, встречается относительно часто.
Наиболее распространенным заболеванием пищевода у детей является ГЭРБ, которая возникает из-за ретроградного движения желудочного содержимого в пищевод. Эзофагит может быть вызван ГЭРБ, эозинофильной болезнью, инфекцией или едкими в-ми. Пищеводное кровотечение может быть следствием тяжелого эзофагита, при котором имеются эрозии или язвы, и может манифестировать в виде анемии или «+» реакции кала на скрытую кровь.
Более острое или сильное кровотечение может быть вызвано разрывом варикозно расширенных вен пищевода. Развившуюся рвоту кровью необходимо дифференцировать от дистальных кровотечений (язва желудка) и более проксимальных (носовое кровотечение или кровохарканье). Респираторные симптомы при заболеваниях пищевода могут быть вызваны попаданием содержимого в ДП или рефлекторными респираторными реакциями на пищеводные раздражители.
а) Методы диагностики. Пищевод можно оценить при помощи рентгенографии, эндоскопии, гистологии, сцинтиграфии, манометрии, pH-метрии (связанной с полисомнографией) и многоканальной в/просветной импедансометрии. Контрастное (обычно с использованием бария) рентгенологическое исследование пищевода обычно включает визуализацию в течение периода времени, чтобы можно было оценить моторику и анатомию.
Хотя чаще всего это исследование проводится для выявления ГЭРБ, оно не является ни чувствительным, ни специфичным для этой цели; можно обнаружить осложнения ГЭРБ (стриктуры) или состояния, похожие на ГЭРБ (пилоростеноз или мальротацию с заворотом) или сопутствующую ГПОД, осложняющую ГЭРБ.
Рентгеноскопия с использованием бария оптимальна для оценки структурных аномалий, таких как дупликации, стриктуры, ГПОД, врожденный стеноз пищевода или наружная компрессия пищевода аберрантным кровеносным сосудом, а также для выявления причин нарушения моторики, таких как ахалазия. Модификации рутинного рентгеноскопического исследования с барием применяются в особых ситуациях. При подозрении на трахеопищеводный свищ Н-типа исследование наиболее чувствительно, если рентгенолог расширяет пищевод пациента с помощью введения бария через назогастральную трубку.
Рентгеноскопическая оценка глотания, выполняемая с использованием бария разл. консистенции (глотание бария, орофарингеальная видеоэзофагограмма или проглатывание печенья), позволяет оптимально оценить детей с дисфагией, показывая несогласованность глоточной и пищеводной фаз глотания и любой связанной с ними аспирации.
Картина нормального пищевода при эндоскопическом ультразвуковом исследовании.
Стенка пищевода не утолщена, контуры ровные, параэзофагеальная клетчатка не изменена, увеличенные регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
Картина нормального пищевода при рентгенологическом исследовании при тугом наполнении и двойном контрастировании:
а — в норме пищевод при тугом наполнении имеет диаметр около 2 см, четкие и ровные контуры;
б — после прохождения контрастной массы выявляются продольные непрерывные складки слизистой оболочки (до 4)
(Слева) На рентгенограмме ободочной кишки со взвесью сульфата бария («бариевая клизма»), выполненной этому же пациенту, определяется, что селезеночный изгиб ободочной кишки находится в грудной полости; также видна «талия» в области сдавливания кишки при прохождении через диафрагму.
(Справа) На рентгенограмме, выполненной после опорожнения кишечника, определяется задержка бариевой взвеси в просвете ободочной кишки, находящейся в грудной клетке. Обратите внимание, что назогастральный зонд находится в просвете желудка, располагающегося в грудной клетке, а также в просвете двенадцатиперстной кишки, находящейся в брюшной полости.
В некоторых центрах при эндоскопической оценке с использованием оптоволокна проводится носоглоточная эндоскопия для визуализации глотки и гортани во время глотания продуктов, обогащенных красителями, при подозрении на дисфагию, пенетрацию гортани или аспирацию. Это часто сочетается с сенсорным тестированием приводящего рефлекса гортани в ответ на откалиброванный поток воздуха через эндоскоп к черпаловидным хрящам, при этом производится комплексная волоконно-оптическая эндоскопическая оценка глотательного сенсорного тестирования, которое исследует механизмы любой присутствующей аспирации.
Эндоскопия позволяет непосредственно визуализировать слизистую оболочку пищевода и помогает терапевтически при удалении инородных тел и лечении варикозного расширения вен пищевода. Эндоскопия также позволяет брать образцы биопсии, что улучшает диагностику эндоскопически негативной ГЭРБ, дифференцировку ГЭРБ и эозинофильного эзофагита, выявление вирусных и грибковых причин эзофагита.
Радионуклидная сцинтиграфия помогает оценить эффективность перистальтики и продемонстрировать эпизоды рефлюкса. Это может быть специфичным, но не очень чувствительным методом для оценки аспирации, который позволяет количественно оценить опорожнение желудка, тем самым подсказывая причину возникновения ГЭРБ. Связанное радионуклидное исследование слюны может выявить аспирацию даже мельчайших объемов слюны.
Пищеводная манометрия позволяет оценить нарушение моторики от глотки до желудка; с помощью синхронизированных количественных измерений давления вдоль пищевода выявляются и описываются нарушения функций, иногда пропущенные при рентгенологическом исследовании. Проведение манометрии часто является сложной задачей при обследовании маленьких детей, и сфинктеры оптимально оцениваются с помощью специальных зубчатых рукавов, а не простых каналов, доступных для тела пищевода.
Эндоскопическая картина пищевода здорового человека. Видна бледно-розовая слизистая оболочка:
1 — нормальная слизистая оболочка
Вариант нормы. Переход плоского эпителия в цилиндрический (Z-линия):
1 — вход в желудок;
2 — цилиндрический эпителий (слизистая оболочка «желудочного» типа);
3 — переход плоского эпителия в цилиндрический (Z-линия);
4 — плоский эпителий слизистой оболочки пищевода
Манометрия пищевода высокого разрешения наряду с видеофлюороскопическим исследованием глотания теперь доступна в нескольких экспертных центрах для оценки расслабления ВПС, глоточного и перистальтического давления.
Расширенный pH-мониторинг дистального отдела пищевода является чувствительным тестом для эпизодов кислотной ГЭР, при котором можно количественно определить продолжительность и степень кислотности, но не объем эпизодов рефлюкса. Это связано с полисомнографией (пневмограммой), когда ГЭР подозревают в качестве причины апноэ или аналогичных симптомов.
Многоканальная в/просветная импедансометрия — это метод pH-независимого обнаружения движений болюса в пищеводе; с помощью встроенного pH-зонда можно различать кислотный и некислотный, жидкостный и газообразный рефлюкс, степень проксимального рефлюкса и несколько аспектов функций пищевода, таких как направление потока болюса, продолжительность присутствия болюса и клиренс болюса.
