Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, отделенную от глотки сверху и от желудка снизу двумя тоническими сомкнутыми сфинктерами. Его основная функция заключается в транспортировке болюса из полости рта в желудок. В значительной степени лишенный пищеварительных желез и ферментов и подвергающийся лишь кратковременному воздействию питательных в-в, он не играет активной роли в пищеварении.
а) Эмбриология. Пищевод развивается из заглоточной передней кишки и м.б. отделен от желудка у эмбриона в возрасте 4 нед. В то же время появляется зачаток трахеи чуть впереди развивающегося пищевода; образовавшаяся ларинготрахеальная борозда расширяется и становится легким. Нарушение этой стадии может привести к врожденным аномалиям, таким как трахеопищеводный свищ.
Длина пищевода составляет 8-10 см при рождении и удваивается в первые 2-3 года жизни, достигая ~25 см у взрослого человека. Брюшная часть пищевода по размеру равна желудку у 8-недельного плода, постепенно она укорачивается до нескольких миллиметров при рождении, достигая окончательной длины ок. 3 см (в последующие годы). Такое в/брюшное расположение как дистального отдела пищевода, так и нижнего пищеводного сфинктера является важным антирефлюксным механизмом, так как повышение в/брюшного давления также передается на сфинктер, усиливая его защиту. Глотание может наблюдаться в/утробно уже на 16-20-й неделе беременности, способствуя циркуляции околоплодных вод; многоводие является признаком отсутствия нормального глотания или обструкции пищевода или верхних отделов ЖКТ.
Сосание и глотание не полностью скоординированы до 34-й недели беременности, что является одним из факторов, способствующих возникновению трудностей с кормлением у недоношенных детей.
б) Анатомия. Просвет пищевода покрыт толстым защитным неороговевающим многослойным плоским эпителием, который резко меняется на однослойный столбчатый эпителий на верхнем крае желудка в области гастроэзофагеального перехода. Этот плоский эпителий относительно устойчив к повреждению желудочным соком (в отличие от реснитчатого столбчатого эпителия ДП), но постоянное раздражение желудочным содержимым может привести к морфометрическим изменениям (утолщение базального клеточного слоя и удлинение сосочкового слоя с врастанием в эпителий) и последующей метаплазии клеток, выстилающих нижний отдел пищевода, от плоского эпителия к столбчатому. Более глубокие слои стенки пищевода состоят последовательно из собственной пластинки слизистой, мышечной пластинки слизистой, подслизистой и двух слоев мышечного слоя (циркулярного, окруженного продольным).
Два разграничивающих сфинктера пищевода, верхний пищеводный сфинктер в перстневидно-глоточной мышце и нижний пищеводный сфинктер в гастроэзофагеальном переходе, сужают просвет пищевода на его проксимальной и дистальной границах. Мышечная оболочка верхней трети пищевода преимущественно поперечнополосатая, а нижние 2/3 составляет гладкая мускулатура. Клинические состояния с вовлечением поперечнополосатой мышцы (перстневидно-глоточная дисфункция, ДЦП) поражают верхний отдел пищевода, тогда как заболевания с вовлечением гладкой мускулатуры (ахалазия, рефлюкс-эзофагит) влияют на нижний отдел пищевода. Мышечный нижний пищеводный сфинктер и слизистая «Z-линия» гастроэзофагеального перехода могут отличаться друг от друга на несколько сантиметров.
в) Функция пищевода. Пищевод можно разделить на три области: верхний пищеводный сфинктер, тело пищевода и нижний пищеводный сфинктер. В состоянии покоя тоническое давление в нижнем пищеводном сфинктере обычно составляет 20 мм рт.ст.; значения <10 мм рт.ст. обычно считаются ненормальными, хотя, по-видимому, способность противостоять ретроградному ходу желудочного содержимого сохраняется при давлении в нижнем пищеводном сфинктере >5 мм рт.ст.
Давление в нижнем пищеводном сфинктере повышается с увеличением давления внутри желудка, вызванного сокращениями желудка, мышц передней брюшной стенки («напряжением») или давлением извне по отношению к брюшной стенке. Оно также повышается в ответ на холинергические стимулы, гастрин, ощелачивание желудка и некоторые ЛП (бетанехол, метоклопрамид, цизаприд).
Давление верхнего пищеводного сфинктера более изменчиво и часто выше, чем в нижнем пищеводном сфинктере; оно уменьшается почти до нуля во время глубокого сна и заметно возрастает во время стресса и напряжения. Верхний пищеводный сфинктер и нижний пищеводный сфинктер ненадолго расслабляются, чтобы позволить пройти содержимому во время глотания, отрыжки, рефлюкса и рвоты. Они могут сокращаться в ответ на подпороговые уровни рефлюкса (пищеводно-глоточный рефлекс закрытия).
Глотание начинается с поднятия языка, продвигающего болюс в глотку. Гортань приподнимается и продвигается вперед, расслабляя верхний пищеводный сфинктер, в то время как противоположные черпало-надгортанные связки закрываются. Надгортанник опускается назад, чтобы закрыть гортань и направить болюс, минуя гортань, в верхний пищеводный сфинктер.
Мягкое нёбо закрывает носоглотку. Первичная перистальтика, инициируемая т.о., это сокращение, возникающее в ротоглотке и полностью очищающее пищевод (рис. ниже). Ротоглоточная дисфункция, связанная с глотанием, может наблюдаться на нескольких уровнях (табл. 1). Нижний пищеводный сфинктер, тонически сокращенный как барьер против ГЭР, расслабляется при начале глотания, почти одновременно с расслаблением верхнего пищеводного сфинктера. Расслабление нижнего пищеводного сфинктера сохраняется значительно дольше, пока перистальтическая волна не пройдет через него и не закроет его. Нормальная скорость перистальтики пищевода составляет 3 см/с; прохождение 12 см пищевода занимает >4 с у маленького ребенка и значительно дольше у более крупного. Стимуляция лица потоком воздуха может вызвать глотание и перистальтику пищевода у здоровых маленьких детей; это рефлекс, называемый глотанием Сантмайера.
Непрерывное отслеживание моторики пищевода показывает два глотательных движения, о чем свидетельствует сокращение глотки, связанное с расслаблением верхнего пищеводного сфинктера (ПС) и сопровождающееся перистальтикой в теле пищевода. Отображается также транзиторное расслабление нижнего пищеводного сфинктера (НПС) (стрелка), не связанное с глотанием. Имеется эпизод гастроэзофагеального рефлюкса (*), регистрируемый pH-зондом во время транзиторного расслабления нижнего пищеводного сфинктера.
В дополнение к расслаблению для продвижения проглоченной пищи через ГЭР в желудок обычно происходит расслабление нижнего пищеводного сфинктера для того, чтобы выпустить проглоченный воздух или обеспечить ретроградное движение содержимого желудка. Возможно, в качестве расширения этих функций нормальный нижний пищеводный сфинктер также допускает физиол. эпизоды рефлюкса, кратковременные события, которые происходят приблизительно 5 раз в первый час после приема пищи, особенно в состоянии бодрствования, но в остальном встречаются редко. Преходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера, не связанное с глотанием, является основным механизмом, лежащим в основе патологического рефлюкса (см. рис. выше).
Тесная взаимосвязь анатомии верхних отделов пищеварительного тракта и ДП обеспечивает сложную функциональную защиту ДП во время ретроградного движения содержимого желудка, а также во время глотания. Защитные функции включают в себя тонус нижнего пищеводного сфинктера, укрепление нижнего пищеводного сфинктера прилегающей ножкой диафрагмы и резервную защиту тонуса нижнего пищеводного сфинктера.
Вторичная перистальтика, схожая с первичной перистальтикой, но без орального компонента, возникает в верхнем отделе пищевода, вызывается главным образом ГЭР и т.о. также выводит из пищевода рефлюксное желудочное содержимое. Др. защитным рефлексом является глоточная фаза глотания (начинающаяся над пищеводом, но без участия языка). Многочисленные уровни защиты от аспирации включают ритмичную координацию глотания и дыхания, а также ряд защитных рефлексов с пищеводно-глоточными афферентами и эфферентами, которые закрывают пищевод или гортань.
Эти рефлексы включают сократительный рефлекс пищеводно-верхнепищеводного сфинктера, сократительный рефлекс глоточно-верхнепищеводного сфинктера, глоточно-пищеводный замыкательный рефлекс и два гортанно-глоточных приводящих рефлекса. Последние два рефлекса имеют хеморецепторы на гортанной поверхности надгортанника и механорецепторы на черпало-надгортанных складках в качестве мест раздражения. Вероятно, что взаимодействия между пищеводом и ДП, которые вызывают внепищеводные проявления ГЭРБ, будут объяснены незначительными нарушениями в этих защитных рефлексах.
