Эозинофильный эзофагит у ребенка - кратко с точки зрения педиатрии
Эозинофильный эзофагит — хроническое заболевание, характеризующееся нарушением функций пищевода и инфильтрацией эпителия пищевода >15 эозинофилами в п.з. при высоком разрешении. ДК недавно были обновлены по результатам консенсусной конференции по оценочному инструменту анализа КР. Диагноз эозинофильного эзофагита должен быть рассмотрен при клиническом нарушении функций пищевода, сопровождающемся инфильтрацией его эпителия >15 эозинофилами в п.з. при высоком разрешении/с наличием ~60 эозинофилов/мм2, а также после тщательной диагностики нарушений, не связанных с эозинофильным эзофагитом. ИПП следует рассматривать как один из вариантов лечения, а не в качестве ДК при ДД с ГЭРБ.
Эозинофильный эзофагит — повсеместно распространенное заболевание с показателями заболеваемости и распространенности у детей 5:100 000 и 29,5:100 000 соответственно. У младенцев и детей младшего возраста симптомы обычно начинаются с рвоты, проблем с кормлением, плохого набора МТ. У детей старшего возраста и подростков отмечаются дисфагия при проглатывании твердой пищи с редкими случаями обструкции пищей (рис. 1) или стриктурами, жалобы на изжогу, боль в груди/эпигастрии. Большинство пациентов составляют мальчики. Средний возраст на момент постановки диагноза — 7 лет (диапазон 1-17 лет), а продолжительность симптомов — 3 года.
Рисунок 1. Эндоскопическая визуализация закупорки пищевода пищей (желтая стрелка) и кольца слизистой (синие стрелки)
У многих пациентов имеются др. атопические заболевания (или семейный анамнез) и связанная с ними пищевая аллергия; лабораторные нарушения могут включать эозинофилию в крови и повышенный уровень IgE. В патогенезе участвуют в основном Т-хелперы 2-го типа, цитокин-опосредованные (IL-5 и IL-13) реакции, которые ведут к выработке эпителием пищевода мощного эозинофильного хемоаттрактанта, эотаксина-3. Эндоскопическая шкала диагностики эозинофильного эзофагита (EREFS; англ, eosinophilic esophagitis endoscopic reference score), разработанная с учетом часто встречающихся эндоскопических признаков: отек (Edema), кольца (Rings, рис. 2), экссудат (Exudates, см. рис. 2), борозды (Furrows, рис. 3), стриктура (Strictures), может помочь в диагностике и контроле чувствительности к терапии.
Рисунок 2. Эндоскопическая картина эозинофильного эзофагита с характерным появлением бороздок и белых пятен на слизистой оболочке
Рисунок 3. Эндоскопическая фотография, на которой видны борозды слизистой оболочки (синие стрелки), характерные для эозинофильного эзофагита, у пациента с закупоркой пищевода пищей (желтая стрелка)
При гистологическом исследовании пищевода выявляется глубинная эозинофилия с имеющимся допустимым пределом для диагностики >15-20 в п.з. при высоком разрешении. У 30% детей с эозинофильным эзофагитом слизистая оболочка пищевода имеет нормальное строение. ДД между эозинофильным эзофагитом и ГЭРБ проводят по наличию сопутствующих атопических заболеваний, отсутствию эрозивного эзофагита, большей плотности эозинофилов и нормальным значениям многоканальной в/просветной рН-импедансометрии пищевода. Благоприятный ответ на терапию ИПП больше не следует рассматривать как ДК ГЭРБ, поскольку — 2/3 детей с эозинофильным эзофагитом также демонстрируют гистологический ответ и составляют группу эозинофильного эзофагита, чувствительную к ИПП.
При наблюдении за детьми и взрослыми с эозинофильным эзофагитом отмечено поразительное сходство между пациентами, отвечающими и не отвечающими на терапию ИПП в отношении симптомов, гистологии, молекулярных сигнатур и механических особенностей. Этот ответ м.б. вызван кислотоподавляющим действием/понижением регуляции Th-2 аллергического клеточного пути, антиэозинофильным эффектом группы ИПП, который опосредуется ингибированием секреции эотаксина-3. Диагностика эозинофильного эзофагита должна включать поиск пищевых (аэродигестивных) и экологических аллергенов с помощью кожных проб (IgE-опосредованных) и пластырных тестов (не IgE-опосредованных) для принятия решений относительно элиминационной диеты и изменений в питании.
Лечение включает диетические ограничения, которые м.б. представлены тремя вариантами: элиминационная диета, основанная на косвенных доказательствах и результатах тестов на пищевую аллергию; «элиминационная диета 6 продуктов», исключающая основные пищевые аллергены (молоко, сою, пшеницу, яйца, арахис, орехи и морепродукты); элементная диета, состоящая из формулы на основе аминокислот. Элиминационные диеты, как правило, успешны, причем самый высокий гистологический ответ наблюдается почти в 91% случаев при элементной диете и в 72% случаев при эмпирической элиминационной диете.
Целенаправленные элиминационные диеты, основанные на мультимодальном тестировании аллергии, сравнимы с эмпирической элиминацией пищи и, следовательно, ведут к дискуссии относительно необходимости тщательного обследования. Основные недостатки диетотерапии заключаются в ее стоимости, труднодоступности и более низком качестве жизни, что влияет на приверженность и исход.
Топические оральные ГКС (флутиказон без спейсера, вязкая суспензия будесонида) успешно применяются у пациентов с отказом, плохой приверженностью и недостаточным ответом на элиминационные диеты. Гистологическая ремиссия наблюдается у 55-67% детей и взрослых, получавших флутиказон в течение 3 мес. Гистологический рецидив после прекращения приема флутиказона — частое явление, что подчеркивает необходимость поддерживающей терапии и применения подхода, который бы тщательно сбалансировал риск развития надпочечниковой недостаточности, деминерализации костей и грибковых инфекций с риском прогрессирования эозинофильного эзофагита от воспалительной до фибростенотической формы, приводящей к стенозу и стриктурам пищевода. На стадии изучения находится терапия АТл к IL-5 (меполизумаб, реслизумаб).
Пациенты нуждаются в регулярном проведении контрольной эндоскопии и гистологической диагностики с целью наиболее точного мониторинга ответа на лечение, особенно учитывая значительный разрыв между симптомами и гистологией в процессе развития заболевания. Экспертные КР подчеркивают важность долгосрочных исследований для разработки систематического лечения и наилучших протоколов наблюдения.
