История клинических исследований в восемнадцатом веке. Джеймс Линд
XVIII в. был ознаменован небывалым прогрессом биологических наук и медицины.
В конце XVII в. Антони ван Левенгук (Antony van Leeuwenhoek; 1632-1723 гг.) из города Делфт изобрел микроскоп. И хотя использование микроскопа для первого описания простейших и бактерий принесло ему большую известность, Левенгук также предоставил первое описание поперечнополосатой мышцы, кристаллической структуры хрусталика глаза, красных кровяных клеток и сперматозоидов.
Можно считать, что современные клинические испытания начались с 1700-х гг. В тот период главной проблемой британского флота стала цинга. Уильям Гарвей рекомендовал лечить цингу лимонами: он утверждал, что их целебный эффект был следствием наличия во фруктах кислоты. Джеймс Линд (James Lind), уроженец Шотландии и хирург Королевского флота, в 1747 г. для оценки этой гипотезы провел клиническое испытание, сравнивающее три метода лечения цинги. Двенадцать моряков с классической формой цинги были разделены на шесть групп по два человека в каждой. Все находились на одной и той же диете, но в зависимости от группы получали дополнительно уксус, разбавленную серную кислоту, сидр, морскую воду, мускатный орех, чеснок, молотый хрен или два апельсина и один лимон ежедневно.
Серная кислота, уксус, морская вода, сидр и лекарства не дали положительного эффекта. А два моряка, получавшие цитрусовые, излечились от цинги. Хотя это раннее клиническое исследование не могло быть достоверным в связи с малым объемом выборки, в нем была подтверждена эффективность цитрусовых в профилактике цинги. Исследования в сравнении с серной кислотой, уксусом и сидром показали, что цитрусовые эффективны, но причиной этого является вовсе не кислота.
XVIII в. также был ознаменован большим прогрессом в области хирургии. К этому привели исследования обширной плеяды великих учителей и их учеников. Персиваль Потт (Percival Pott) из госпиталя Святого Варфоломея описал туберкулезный спондилит, или «болезнь Потта». Джон Хантер (John Hunter), ученик Потта, был основателем экспериментальной и хирургической патологии, а также пионером в сравнительной физиологии и экспериментальной морфологии. Хантер описал шок, флебит, септицемию и кишечную непроходимость и сделал множество открытий в области изучения природы воспаления, огнестрельных ран и хирургических заболеваний сосудов.
Студент Хантера, Эдвард Дженнер (Edward Jenner; 1749-1823 гг.) предложил вакцинацию для предотвращения инфекционных заболеваний. Дженнер знал, что доярки, которые имели контакт с коровьей оспой при доении, не заболевали натуральной оспой. В 1798 г. с целью предотвращения заболевания натуральной оспой Дженнер задумал провести масштабное обсервационное исследование.
Среди тех, кому пришла в голову идея прививки против натуральной оспы, Дженнер был не первым. Например, уже китайцы знали об этом, а сэр Ганс Слоан (Sir Hans Sloane) в 1717 г. провел небольшие исследования с использованием вариоляции (прививки здоровых людей гноем из пустул больных натуральной оспой). Кроме того, между 1723 г. и 1727 г. Джеймс Юрин (James Jurin) опубликовал несколько статей, в которых сравнивал частоту смертельных случаев от натуральной оспы у не привитых и привитых людей. Юрин показал, что смертельный исход наблюдается у пяти из шести людей первой группы по сравнению с одним из 60-ти во второй, осуществив таким образом одно из первых клинических исследований с использованием смерности в качестве основной клинической конечной точки.
В 1734 г. Вольтер написал: «Черкесы [жители Ближнего Востока] заметили, что из тысячи человек едва ли один болел натуральной оспой дважды в полной мере; что в действительности можно наблюдать три или четыре легких случая, но никогда по два серьезных и опасных; что в мире никогда не было повторных случаев заболевания в течение жизни». Таким образом, Вольтер описал естественный иммунитет против натуральной оспы, что явилось основой для развития иммунологии. В 1721 г. Коттон Мазер (Cotton Mather) показал, что вариоляция защищает граждан американских колоний в Массачусетсе, а в 1777 г. Джордж Вашингтон (George Washington) применил вариоляцию против натуральной оспы для солдат Континентальной армии, проведя таким образом первую массовую иммунизацию в войсках. Дженнер первым применил массовую вакцинацию людей от натуральной оспы с использованием жидкости из пустул больных коровьей оспой и первым использовал экспериментальный метод для создания научной основы вакцинации. Дженнер превратил местную традицию в важный принцип профилактики. Вакцина Дженнера была быстро адаптирована в Германии, а затем и в Голландии, Дании, остальных странах Европы и Соединенных Штатах.
В 1700-х гг. были проведены первые слепые клинические исследования. В 1784 г. королем Людовиком XVI во Франции была назначена комиссия по расследованию медицинских претензий к «животному магнетизму», или «гипнозу». Комиссия, возглавляемая Бенджамином Франклином (Benjamin Franklin) и состоявшая из таких выдающихся ученых, как Антуан Лавуазье (Antoine Lavoisier), Жан-Сильван Бальи (Jean-Sylvain Bailly) и Жозеф-Игнасио Гильотен (Joseph-Ignace Guillotin), ставила своей целью оценить, связаны ли сообщаемые эффекты этого нового метода исцеления с его «реальным действием» или с «расстройством мышления».
Среди многих тестов людям с завязанными глазами сообщали, что они подвергались или не подвергались действию магнетизма, тогда когда фактически время от времени происходило обратное. Результаты показали, что испытуемые ощущали эффект магнетизма только тогда, когда им сообщали об этом, в противном случае они не ощущали ничего. Это положило начало использованию слепых исследований в клинических испытаниях.
XVIII в. также представил первый пример того, что врачи должны получать информированное согласие от пациентов перед проведением процедуры. На судебном процессе в Англии Слейтер против Бейкера и Степлтона (Slater v. Baker & Stapleton) два хирурга были признаны ответственными за разделение частично зажившего перелома без согласия пациента. Этот случай установил важный судебный прецедент: «Несомненно, обосновано, что пациенту следует сообщать о том, что ему будет сделано, чтобы он смог набраться храбрости и быть готовым к операции».
