История формирования этики клинических исследований. Современное отношение общества
На протяжении сотен лет исследования проводили бессистемно. Различия между лечением и экспериментом были минимальны, поскольку все лечение было, по большому счету, экспериментальным. Систематизированные данные об эффективности медицинских вмешательств встречались редко. Экспериментальные методы лечения нередко применяли в попытке излечить пациента, что часто способствовало или становилось непосредственной причиной ухудшения его состояния и смерти. Большинство исследователей были практикующими врачами, которые делали то, что считали наилучшим для своих пациентов, и верили, что поступают верно. Подделка результатов и злоупотребления были ограничены лишь надзором со стороны коллег, поскольку специфических этических кодексов, законов и правил по проведению исследований еще не существовало.
Первые правила, такие как закон «О чистоте лекарственных средств и продуктов питания» (Pure Food and Drug Act), принятый в США в 1906 г., запрещали помещать необоснованные сведения на этикетки медицинских препаратов. Однако исследования как отрасль начали развиваться лишь после изобретения пенициллина и других первых антибиотиков и принятия закона «О пищевых продуктах, лекарственных препаратах и косметических продуктах» (Food, Drug, and Cosmetic Act) в 1938 г., согласно которому перед поступлением продукта в продажу было необходимо доказать его безопасность.
В период Второй мировой войны произошел значительный сдвиг в области клинических исследований, началось их активное развитие как отдельной отрасли. Были созданы фармацевтические компании; исследования получили большую финансовую поддержку как от государства, так и от частных лиц; сами исследования становились все более централизованными, координированными, стандартизованными, их значимость повысилась. Исследования с участием людей попали под влияние, как это принято сейчас называть, «бесстыдного утилитаризма». Людей включали в исследования, потому что они были заключенными, или их жизни не считали значимыми и расценивали просто как вклад в общее дело.
Инфекционные заболевания в то время были значимой проблемой для вооруженных сил. Федеральное правительство и фармацевтические компании активно поддерживали исследования по разработке новых вакцин и антибиотиков, которые можно было бы применять для лечения солдат.
Немалая доля этих исследований была выполнена на людях, содержавшихся в тюрьмах, приютах, заведениях для лиц с отклонениями в психическом и умственном развитии и других группах людей, находящихся в закрытых учреждениях. Была проведена четкая граница между исследованиями и лечением; не все из тех, кто принимал на себя нагрузку по внесению вклада на благо общества, нуждались в лечении. Обоснованием такого подхода с позиции утилитаризма служило утверждение о том, что отдельных людей можно использовать во имя всеобщего блага. После разоблачения медицинских экспериментов и военных преступлений нацистов в обществе возникло настороженное отношение к исследованиям с участием людей.
В конце 1960-х и в начале 1970-х г. в США шок и ужас, вызванные историями о жестоком обращении с участниками исследований, привлекли внимание представителей науки и общественности, а также вызвали шквал критики и многочисленные дебаты о рамках дозволенного и ограничениях при проведении исследований на людях. В 1966 г.6 известный анестезиолог из Гарварда Генри Бичер (Henry Beecher) опубликовал ставшую поворотной статью в New England Journal of Medicine, в которой подверг критике этические аспекты 22-х исследований, выполненных в известных научных заведениях США. Отчеты и обсуждение исследований вирусного гепатита В, выполненного в городе Уиллобрук (Willowbrook hepatitis В studies), США, исследование сифилиса в городе Таскиги (Tuskegee syphilis studies), проводившееся под эгидой Службы здравоохранения, и другие привлекли внимание общественности и вызвали множество вопросов. Слушания конгресса по этому вопросу привели к созданию в 1974 г. Национального закона об исследованиях (National Research Act (EL. 93-348)) и учреждению Национальной комиссии по защите участников биомедицинских и поведенческих исследований.
Этот крайне влиятельный орган издал множество отчетов и рекомендаций по проведению клинических исследований, в том числе протоколы исследований с участием детей и отчеты этических комитетов. Комиссия создала и Бельмонтский отчет, где изложила этические принципы проведения исследований на людях и принципы их применения. Основной целью деятельности комиссии была защита участников исследования от потенциальной эксплуатации и нанесения им вреда. В ходе работы комиссии были заложены основы для дальнейшей разработки регуляторных документов, которые в 1981 г. вошли в состав статьи 45 Свода федеральных нормативных актов США, часть 46, озаглавленная «Защита участников исследований». Эти документы в 1991 г. вошли в состав Действующих и поныне «Общих положений» (45CFR46). Они регламентируют проведение исследований с участием людей, финансируемых любым из 17 федеральных агентств США. Основная задача этих федеральных регуляторных актов и других существующих этических кодексов — это защита участников исследования от нанесения вреда здоровью и возможной эксплуатации.
Ряд событий, произошедших в конце 1980-х и 1990-х гг., изменил взгляд общества на клинические исследования. Некоторые наиболее активные ученые выступили с заявлениями о том, что исследование следует рассматривать скорее как источник выгоды для испытуемых, нежели как источник опасности, от которой их следует защищать.4 Согласно их утверждениям, участие в исследовании приносит пользу больным ВИЧ-инфекцией и раком молочной железы, как и многим другим, а протекционизм является проявлением дискриминации, исключение же пациента из исследования может быть просто несправедливым. В ходе эмпирических исследований было показано, к примеру, что участие в клинических исследованиях полезно для пациентов с онкологическими заболеваниями, поскольку это способствует увеличению их выживаемости.
Действия активистов и изменение общественного мнения привели к значительным переменам в организации проведения исследований и процедуре одобрения лекарственных препаратов.
Помимо возможных преимуществ участия, активно обсуждался вопрос о том, что определенные группы людей, которые были традиционно мало представлены в исследованиях, лишены пользы применения данных, в них получаемых. С 1994 г. Национальный институт здравоохранения США (NIH — National Institutes of Health) потребовал от организаторов исследований, получавших финансирование, включения в них групп людей, традиционно мало представленных в клинических испытаниях, например, женщин и представителей этнических меньшинств. С 1998 г. в руководствах Национального института здравоохранения особое значение придается включению в исследования детей.
В последние годы развитие исследований в области генетики, в частности, совместных международных исследований, привело к появлению этического вопроса о более масштабном вовлечении общества в исследования. Клиническое исследование не может проходить изолированно, его выполнение требует совместных усилий, поддержки и вклада всех участвующих в нем сообществ, которые разделяют как присущие этому процессу риски, так и возможную выгоду. Таким образом, привлечение общества к определению приоритетов исследования, планированию и одобрению его проведения, оценке рисков и потенциальной пользы во время и после завершения испытаний, возможность повлиять на определенные аспекты включения и информированного согласия отражает уважительное отношение к обществу и способствует успеху исследования.
