История клинических исследований в двадцатом веке. Современные исследования
Медицина XX в. никогда бы не добилась таких впечатляющих успехов, если бы не предшествующие века, в XX в. система медицинских колледжей прочно утвердилась в Европе и Соединенных Штатах. Крупный вклад Соединенных Штатов в медицину XX в. связан с давней приверженностью к фундаментальному медицинскому образованию. Важность клинического исследования как компонента обучения медицине была подчеркнута в 1925 г. американским преподавателем медицины Абрахамом Флекснером (Abraham Flexner), который написал: «Исследование может быть не более отделено от медицинского образования, чем медицинское образование может быть отделено от исследования».
Двумя другими доминирующими двигателями прогресса в медицине были правительственные инвестиции в биомедицинские исследования и частные инвестиции в фармацевтическую промышленность. Эти инвестиции, тесно связанные с миром университетской науки, привели к тому, что фундаментальные исследования тесно связались с исследованиями «у постели больного». Открытие пенициллина сэром Александром Флемингом (Sir Alexander Fleming) в 1928 г. в Шотландии привело к расширению фармацевтической промышленности и развитию производства антибиотиков, противовирусных препаратов и новых вакцин.
За открытием инсулина Бантингом и Бестом (Banting, Best) в 1921 г. в Канаде последовало открытие различных гормонов, спасших жизни многим больным.
В 1920-х гг. и 1930-х гг. сэр Рональд Эйлнер Фишер (Sir Ronald Aylner Fisher; 1890-1962 гг.) из Великобритании ввел статистику и дизайн эксперимента в клинические исследования. Фишер занимался вопросами размножения в животноводстве и растениеводстве и предложил принцип рандомизации и дисперсионного анализа, используемый сегодня во всем мире. В 1930 г. Торальд Соллман (Torald Sollman) подчеркнул важность контролируемых экспериментов с использованием плацебо и ослепления, возродив «слепые», или «маскированные» исследования, первоначально осуществленные Бенджамином Франклином в 1784 г. Соллман писал: «Очевидные результаты должны быть проверены с помощью "слепого исследования", т. е. с применением другого лекарственного средства или плацебо таким образом, чтобы исследователь по возможности не знал об этом».
При применении этих принципов медицинских исследований было разработано много новых лекарственных препаратов для лечения артериальной гипертензии, сердечно-сосудистых заболеваний, маниакально-депрессивного психоза и эпилепсии.
Великие достижения XX в. сопровождались ужасными событиями в области клинических исследований, которые усилили внимание общественности и формализовали область клинической биоэтики. Эксперименты нацистов с людьми привели к созданию в 1947 г. «Нюрнбергского кодекса», который был разработан для защиты прав человека путем гарантии того, что ожидаемый результат исследования должен оправдывать выполнение самого исследования и гарантии добровольного согласия человека на участие в исследовании. Исследование Таскиги (Tuskegee syphilis experiment) — изучение сифилиса у афроамериканских мужчин, начатое в 1930-х гг. и продолжавшееся вплоть до 1972 г., а также исследования гепатита в школе Уиллобрук (Willowbrook hepatitis studies) в середине 1950-х гг. у детей с синдромом Дауна повысили необходимость разработки строгих правил защиты исследуемых пациентов.
В 1953 г. в Соединенных Штатах Америки Национальный институт здравоохранения (NIH — National institutes of health) опубликовал «Руководящие принципы медицинских исследований с участием людей» (Guiding Principles in Medical Research Involving Humans), которые требовали предварительного рассмотрения медицинской комиссией всех исследований с участием пациентов, которые будут проводиться в открывшемся клиническом центре NIH. В 1962 г. были обсуждены поправки Кефаувер-Харриса к закону о пищевых продуктах и лекарственных средствах (Food and Drug Act), согласно которому при использовании лекарственного препарата в исследовательских целях должно быть получено согласие пациента.
В 1964 г. Всемирная медицинская ассамблея приняла «Хельсинкскую декларацию», подчеркивающую важность оценки рисков и сопоставления потенциальной пользы и рисков исследований и необходимости преобладания пользы над рисками. В 1966 г. Генри Бичер (Henry Beecher) отметил основные этические проблемы в области клинических исследований. В том же году главный хирург Департамента здравоохранения США выпустил меморандум для руководителей учреждений, проводящих исследования с привлечением грантов министерства здравоохранения, в котором потребовал проведения предварительного анализа всех планируемых клинических исследований.
Целью стало обеспечение защиты испытуемых, оценка целесообразности примененных методов исследования, получение информированного согласия и обзор рисков и пользы исследования; таким образом были созданы этические комитеты при учреждениях. В 1967 г. Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA) добавило требование, чтобы все новые разработчики лекарственных препаратов получали информированное согласие для применения исследуемых препаратов на человеке.
В последние пятьдесят лет клинические исследования стали крупным бизнесом. Фармацевтическая индустрия и биотехнологическая промышленность привлекли для проведения клинических исследований исследователей из академических научных центров. Взаимодействие между федеральными исследователями и производственной сферой, возникшее, когда американский Конгресс принял Федеральный закон о передаче технологий (Federal Technology Transfer Act) в 1986 г., привело к ускорению перевода проведения фундаментальных исследований к исследованиям «у постели больного». Однако в то же самое время отношения между производственной сферой и научным сообществом вызвали возникновение новых этических, юридических и социальных проблем.
Клинические исследования стали чаще ассоциироваться с конфликтами — как с реальными, так и с мнимыми. Примером таких проблем является лоббирование финансовых и карьерных целей исследователя при защите пациента, защита «нерожденных детей» при преследовании потенциального использования эмбриональных стволовых клеток для восстановления поврежденных органов и сохранение конфиденциальности о пациенте после секненирования генов. Вследствие этих проблем общественность была вовлечена в обсуждение безопасности нынешнего и будущих поколений пациентов, которые добровольно сотрудничали с исследователями. В XI в. возможностей для проведения клинических исследований было больше, чем когда-либо. Сегодня понимание проблем общества и учет общественного мнения так же важны для ученого, как и выполнение клинического исследования.
Принципы проведения клинического исследования были сформулированы на основе опыта столетий. По мере развития науки на пути ученого встают новые этические, правовые и социальные проблемы.
