Офтальмология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Офтальмология:
Офтальмология
Болезни глаз
Воспаление глаз после травмы, операции
Воспаление глаз при инфекции
Книги по офтальмологии
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Выбор метода лечения рака пальпебро-орбитальной области

Основная задача, возникающая при планировании лечения рака пальпебро-орбитальной области, заключается в правильном выборе метода лечения, более подходящего для каждого конкретного случая поражения раком век.
При выборе необходимо учитывать, что любой вид терапии рака век и их окружения строго обязательно всегда должен обеспечить хороший и стойкий терапевтический эффект с хорошим функциональным и благоприятным косметическим результатом с первого же курса лечения. Поэтому исключительно важное значение приобретает точная оценка и тщательный анализ состояния ракового поражения, подлежащего лечению, в момент первичного осмотра больного. Только такой анализ может существенно облегчить и тем самым обеспечить правильное планирование предстоящего лечения и выбор более подходящего для данного конкретного случая метода терапии.

Для правильной ориентации при этом выборе необходимо руководствоваться следующими принципиальными установками, играющими первостепенную роль при планировании лечения того или иного случая рака пальпебро-орбитальной области.
1. Расчет дозы, используемой для разрушения опухоли век и их окружения, при всех видах лечения ионизирующим излучением (рентгенотерапия, близкофокусная рентгенотерапия, лучи Букки, радиевая терапия) должен производиться в рентгенах, а не в миллиграмм-часах.

2. При рентгенотерапии количество получаемых рентгенов в минуту определяется ионизационным способом, а при радиевой терапии дозы в рентгенах вычисляются преимущественно математическим путем с помощью специальных таблиц. При радиевой терапии рака век дозы должны определяться также посредством таких таблиц.

3. Для полного разрушения рака век и их окружения необходимо воздействовать на опухолевую клетку дозой, равной в среднем 6000 r. Однако радиочувствительность различных раковых клеток неодинакова и зависит также от их морфологического строения. Клиническими наблюдениями было установлено, что базальноклеточные опухоли обладают более высокой радиочувствительностью, а потому они могут быть разрушены несколько меньшими дозами, лежащими примерно в пределах 4500—5000 r. Наоборот, плоскоклеточные ороговевающие опухоли, оказывающиеся более резистентными, требуют для своего разрушения большего количества рентгенов в пределах 6500—7000. Для уничтожения рецидивных опухолей, в особенности после актинотерапии, требуется не менее 7000—8000 r.

4. С онкологических позиций опухоль любой локализации подлежит полному уничтожению при первом же лечении. Повторное и многократное облучение приводит к рефрактерности рака, к образованию телеангиэктазий, трофических язв и другим послелучевым осложнениям. Поэтому лечение рака век должно быть запланировано и проведено таким образом, чтобы он обязательно был полностью разрушен и стойко уничтожен после первого же лечения, без каких-либо расчетов на добавочное облучение в последующем. В особенности это касается ранних стадий рака.

5. Установка на дальнейшее долечивание рака пальпебральной области после недостаточного, неудачного или безуспешного первичного лечения является сугубо порочной. Она заведомо обрекает все предпринимаемое лечение на неудачу и категорически должно быть отвергнуто как антибластическое, не выдерживающее никакой критики мероприятие.

лечение рака пальпебро-орбитальной области

6. Лучевая терапия приводит к склерозу сосудов, фиброзу и уменьшению васкуляризации опухоли. В связи с этим понижается ее чувствительность не только к тому роду излучения, которым проводилось предшествующее безуспешное лечение, но вообще повышается общая дальнейшая устойчивость бластоматозной ткани к любой последующей иррадиации. Поэтому при лечении рецидива рака века повторная актинотерапия оказывается менее эффективной. Она чаще всего приводит к дальнейшему упорному рецидивированию. Исходя из этого, план повторного лечения следует особенно тщательно обдумать. При лечении подобных рецидивов нецелесообразно повторное облучение тем же видом ионизирующего излучения. Только в случае крайней необходимости можно снова прибегнуть к нему, но при этом следует обязательно использовать более жесткий пучок того же рода излучения, которым проводилось первое лечение. Лучше всего применить совершенно другой вид ионизирующего излучения. Например, после близкофокусной рентгенотерапии лучше лечить методом кюритерапии, после аппликационной радиевой терапии — методом внутритканевой радиевой терапии или телегамматерапии и т. д.

7. Строгая индивидуализация каждого подлежащего лечению больного, страдающего раком: пальпеброорбитальной области, для выбора более подходящего при каждой форме роста и локализации опухоли способа и метода терапии и выработка индивидуального, более целесообразного плана проведения этой терапии являются основным залогом успеха предпринимаемого лечения.

8. Наоборот, однообразный, по шаблону, подход к лечению всех больных с различными формами рака, без учета характера и формы роста, локализации и степени распространения ракового поражения у того или иного больного, не может обеспечить хорошие и достаточно стойкие результаты проводимого лечения во всех абсолютно случаях.

9. Медикаментозные методы терапии, не дающие должного эффекта, не следует применять в настоящее время для лечения рака пальпебро-орбитальной области.

10. Химические способы лечения, включая лечение по методу Гордеева или омаином, как недостаточно надежные, ведущие к повреждению конъюнктивы и роговой оболочки глаза, а также к рубцовым деформациям века с последующим нарушением нормальной функции его, совсем не должны применяться для лечения рака пальпебро-орбитальной области. Это тем более является справедливым, если учесть малую эффективность и недостаточную надежность этих методов терапии.

11. Небольшие, поверхностно расположенные, строго ограниченные начальные формы рака век по существу могут быть одинаково успешно излечены как любым из ныне применяемых методов лучевой терапии, так и хирургическим и электрохирургическим способами лечения. Тем не менее не рекомендуется прибегать к последним ввиду склонности рака к значительно более частому рецидивированию.

12. Методы хирургического и электрохирургического удаления более крупных раковых образований век, вызывающие необходимость пластического восстановления или воссоздания части удаленного века или даже простого пластического закрытия образовавшегося большого кожного дефекта, не отвечают современным требованиям абластики. По условиям онкологии, такого рода дефекты после удаления опухоли не должны закрываться ранее чем через год после иссечения и то при условии отсутствия рецидивов в течение этого периода.

лечение рака пальпебро-орбитальной области

13. Клинические наблюдения показывают, что после иссечения рака века с непосредственным пластическим закрытием образовавшегося дефекта склонность его к рецидивированию по краям пересаженного лоскута особенно велика. Такое рецидивирование наблюдается особенно часто после иссечения больших и распространенных раковых образований с удалением части тарзальной пластинки, поскольку подобная операция вызывает необходимость немедленного пластического восстановления и воссоздания века. Поэтому следует всячески воздерживаться от хирургического иссечения крупных раковых опухолей век без предварительного лучевого лечения. Хирургическое и электрохирургическос вмешательство допустимо только в заключительном этапе сочетанного вида комбинированного метода терапии для иссечения остаточной опухоли, не поддавшейся проведенному энергичному лучевому воздействию.

14. Послеоперационные рубцовые деформации века и рубцы, возникающие после удаления крупной раковой опухоли с пластическим закрытием образовавшегося дефекта, значительно более грубы, более обезображивающи, чем рубцы после лучевого излечения раковой опухоли. Поэтому и из косметических соображений также следует отдавать предпочтение лучевым методам лечения рака век перед хирургическим и электрохирургическим способами.

15. Комбинированный метод терапии требует обязательного первоочередного проведения лучевого облучения и последующего хирургического иссечения опухоли в заключительном этапе лечения. Хирургическое и электрохирургическое удаление опухоли века никоим образом не должно предшествовать лучевому воздействию на эту опухоль.

16. Лучевые методы борьбы с раком пальпебро-орбитальной области, обеспечивающие более стойкие результаты, получение нежного, малозаметного, эластического рубца и сохранение функции века, имеют все преимущества перед ножевым и электроножевым удалением таких опухолей.

17. Применение пограничных лучей Букки для лечения рака век допустимо только при наличии небольших, очень поверхностных экзофитных раковых узлов, локализующихся главным образом на самом веке, в области переднего и заднего ребра его, а также в межреберном пространстве. Лечение этими лучами раковых опухолей с более глубокой инфильтрацией века, заведомо обречено на неудачу и на скорое появление рецидивов. Наоборот, этот метод лечения может быть горячо рекомендован для уничтожения опухолей, располагающихся на конъюнктиве века и в особенности на склере, так как пограничные лучи оказывают наименее повреждающее действие на глаз. Сказанное относится и к раковым- опухолям, возникающим во внутреннем углу глаза и в области глазницы.

18. Поверхностная и в особенности глубоко проникающая, более жесткая рентгенотерапия требует при лечении раковых поражений века обязательного применения защитных протезов, вводимых под веко на время каждого облучения для предупреждения повреждения тканей глаза и возникновения в последующем лучевой катаракты.

19. Близкофокусная рентгенотерапия, несмотря на более крутую кривую поглощения излучения в более поверхностных слоях ткани, чем кожная, и тем более глубоко проникающая рентгенотерапия также требуют применения защитных протезов при лечении раковых опухолей на самом веке, на его ребрах, в межреберном пространстве и в области спаек век.

20. Из всех видов ионизирующего излучения, используемых для уничтожения рака век и их окружения, поверхностная аппликационная и в особенности внутритканевая радиевая терапия является наиболее удобным и верным средством. Поэтому радиевой терапии должно быть отдано предпочтение в борьбе с раком пальпебро-орбитальной области.

21. Поверхностно-аппликационная радиевая терапия посредством муляжей легче проводима только при локализации раковой опухоли у наружного угла глазной щели и в области его окружения. Для лечения рака внутреннего угла глазной щели она менее удобна и затруднительна, а поэтому оправдана только в тех случаях, когда данное лечебное учреждение не располагает радиевыми иглами, более удобными для манипуляции в узком пространстве этой области.

лечение рака пальпебро-орбитальной области

22. Поверхностно-аппликационная радиевая терапия для лечения раковых опухолей, располагающихся на самом веке, в особенности вблизи ресничного края его и в межреберном пространстве века нецелесообразна ввиду значительной трудности правильного расположения препаратов радия в желательном геометрическом порядке. Не меньше трудностей возникает при надевании муляжа и при стремлении точно фиксировать препараты радия над облучаемой опухолью, расположенной на постоянно и непроизвольно подвижном веке. Как бы тщательно и точно ни был надет муляж и препараты уложены непосредственно над участком поражения, как бы плотно он ни был после этого фиксирован, из-за непроизвольных и частых движений века муляж вскоре смещается и одновременно медленно опускается в силу собственной тяжести. Таким образом, независимо от точности и тщательности фиксации муляжа, препараты радия уже в ближайшие часы после надевания его оказываются более или менее смешенными от подлежащего облучения рака века. В результате облучению подвергается не вся раковая опухоль целиком, а только часть ее, а то даже участок непораженного века. Этим в значительной степени объясняется неудача поверхностно аппликационной радиевой терапии рака век при помощи муляжей.

23. Внутритканевая терапия рака пальпебро-орбитальной области остается в настоящее время наиболее удобным, легко выполнимым и более эффективным методом лечения рака. Существенным преимуществом этого метода является возможность проведения его без применения специальной защиты глаза, так как он позволяет свободно вывернуть или максимально оттянуть веко с внедренными в нем иглами на достаточное расстояние от хрусталика.

24. При распространенных раковых поражениях век с переходом или с подозрением на переход опухолевого инфильтрата на конъюнктивальный мешок, а оттуда на параорбитальную клетчатку или при локализации первичного рака в области внутренней спайки век совершенно необходимо, помимо места локализации первичной опухоли, провести внедрение радиевых игл также в орбитальную клетчатку. Такое дополнительное облучение орбитальной клетчатки должно предупредить распространение опухоли путем пермеации или путем ретробульбарного метастазирования в расположенные здесь лимфатические узлы. Внедрение игл в орбитальную клетчатку после тщательной инфильтрационной анестезии ее не представляет никаких затруднений и совершенно безопасно для глазного яблока при условии вкалывания и внедрения игл строго по костному краю глазницы.

25. При лечении распространенного рака, поражающего большую часть века или полностью захватывающего все веко, лучший эффект достигается методом сочетанной радиевой терапии. Он заключается в поэтапном облучении опухоли различными видами этого излучения. В первом этапе проводится массивное облучение опухоли телерадиевым аппаратом с большой дистанции. Цель такого облучения заключается в одновременном воздействии на кожную опухоль, на орбитальную клетчатку и на ретробульбарные лимфатические узлы, которые в таких случаях также могут быть вовлечены в процесс. Вслед за этим, сразу же после окончания телерадиевого облучения, еще до наступления реактивных явлений следует второй этап лечения—внедрение радиевых игл. Если реактивные явления—радиоэпителиит и конъюнктивит — возникают уже к концу телерадиевого облучения, то с внедрением игл необходимо повременить до стихания острой реакции, хотя такое нарушение темпа облучения нежелательно. Если в этом случае тарзальная пластинка еще не повреждена, а только поверхностно вовлечена, то таким методом терапии удается получить излечение с полным восстановлением века, без деформации и без нарушений его функции.

26. Если клинически выявляется картина ретробульбарного метастазирования без поражения глаза или если имеется распространенное поражение кожи в области глаза без повреждения или с частичным повреждением раковой опухолью глазного яблока, то необходима полная экзентерация глазницы. Однако до экзентерации рекомендуется энергичная (массивными дозами) рентгенотерапия, телерадиевая терапия, дистанционная терапия пакетом или аппликатором области пораженного глаза и глазницы. В этих случаях лучше провести облучение двумя полями: спереди — на глаз и сбоку снаружи — на глазницу.
Экзентерацию глазницы следует производить в наиболее благоприятный для этого срок — через 3 недели и не более чем через 4 недели после окончания лечения.

К этому времени обычно полностью стихают реактивные явления, обусловленные облучением, и успевает уже проявиться биологическое действие проведенной лучевой терапии. Оно выражается в уменьшении раковой опухоли или ракового инфильтрата и в наступлении достаточно полной девитализации бластоматозных клеток. Иногда, если реактивные явления стихают более медленно, время проведения экзентерации может несколько отдаляться, но его никоим образом не следует откладывать на очень продолжительный срок. При этом не только упускается наиболее удобный момент для экзентерации, но и дается больным повод для уклонения от заключительной операции. Отмечая улучшение, больные считают себя излеченными без операции и не склонны больше соглашаться на удаление глаза, чем фактически сводят на нет весь достигнутый эффект от проведенного предварительного облучения.

Онкологическая абластика никоим образом не позволяет ограничиваться в подобных случаях простой энуклеацией глаза. Необходимо всегда проводить тотальную экзентерацию глазницы и лучше всего электрохирургическим путем. Так как метастазирование идет здесь ретробульбарно, то при простом удалении глаза могут быть оставлены метастазы в глазнице или в ретробульбарных лимфатических узлах.

С онкологических позиций безусловно порочно не только проведение простой энуклеации глаза без экзентерации глазницы, но и экзентерация без или до предварительного массивного ее облучения. Любое облучение глазницы после энуклеации также следует признать порочным и совершенно бесполезным, ибо оно не повышает стойкости исцеления больного. Лучевая терапия всегда должна предшествовать операции, а не наоборот.

27. При одновременном поражении обоих глаз необходимо после их облучения ограничиться экзентерацией только одной глазницы на стороне наибольшего поражения. Другой глаз требует в таких случаях внимательного, тщательного и в то же время особо осторожного лечения для всемерного его сохранения.

Только в тех случаях, когда уже потеряна всякая надежда на возможность сохранения второго глаза и возникает вопрос о спасении жизни больного, показана двусторонняя экзентерация глазниц. Такую экзентерацию лучше проводить двухмоментно.

28. Когда, помимо поражения век и глаза, имеется широкое параорбитальное распространение ракового процесса по коже переносицы, щеки, лба или височной области, следует в момент экзентерации провести также широкую электрокоагуляцию пораженных участков кожных покровов, если только раковый инфильтрат еще не распространился на надкостницу или костную стенку глазницы или лицевого скелета.

При подобных обстоятельствах возможность радикального излечения ракового поражения век и области глазницы исключается. Все же больного надо лечить, хотя все предпринимаемые мероприятия сводятся только к паллиативным. Они могут способствовать временной задержке роста и временной стабилизации ракового процесса. В этих случаях требуется интенсивная и массивная рентгенотерапия или телерадисвая терапия. Только при невозможности проведения такого лечения может быть испробована уродующая операция в виде широкой коагуляции пораженных участков кожи со свариванием отдельных частей пораженной костной ткани. Естественно, что такая операция, как и лучевое воздействие, и отдаленно не позволяет рассчитывать на какой-либо радикализм или стойкость проведенного лечения. Оно остается сугубо паллиативным.

Перечисленные принципиальные установки должны помочь врачам-онкологам, актинотерапевтам или офтальмологам правильно ориентироваться при первичном осмотре больного, страдающего раком пальпебро-орбитальной области, облегчить им решение вопроса о характере необходимого лечения больного в зависимости от состояния ракового поражения век и области глазницы в том или ином случае.

Руководство этими установками, строгая индивидуализация вырабатываемого плана облучения в каждом случае ракового поражения пальпебро-орбитальной области, тщательное наблюдение за динамикой процесса в период лечения и проявление необходимой повседневной гибкости в процессе этого лечения для внесения тех или иных возникающих корректур в ранее выработанный план лечения в зависимости от наблюдаемых в любой день изменений со стороны облучаемой опухоли — все это, несомненно, позволит добиться наилучшего исхода при лечении раковых поражений описываемой локализации.

- Вернуться в содержание раздела "офтальмология" на нашем сайте


Оглавление темы "Лучевая терапия рака века глаза":
  1. Поверхностная рентгенотерапии рака века глаза. Эффективность
  2. Глубокопроникающая рентгенотерапия рака века глаза. Эффективность
  3. Радиевая терапия рака века глаза. Варианты применения
  4. Поверхностная аппликация радия при раке века глаза. Эффективность
  5. Внутритканевая радиевая терапия при раке века глаза. Радиевые иглы
  6. Техника радиевой терапии рака века глаза. Анестезия
  7. Трудности радиевой терапии рака века глаза. Осложнения
  8. Эффективность внутритканевой радиевой терапии рака века глаза. Лучевая катаракта
  9. Телерадиевая или телегамматерапия рака века глаза. Эффективность
  10. Выбор метода лечения рака пальпебро-орбитальной области
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта