Трудности радиевой терапии рака века глаза. Осложнения
Нередко иглы после длительного применения притупляются и не могут быть легко внедрены, тогда приходится предварительно проколоть в нужном месте эпидермис толстой иглой или острием глазного скальпеля. При внедрении игл необходимо следить за тем, чтобы они пересекались неактивными концами и чтобы при этом активные концы игл касались друг друга и находились под прямым, тупым или даже острым углом в зависимости от расположения игл. Обычно иглы располагаются так, чтобы копье и пяточка двух игл всегда взаимно пересекались. Однако на веке это не всегда удается выполнить.
Нельзя выставлять открытое копье иглы за ресничный край или оставлять его открытым и обращенным к склере, чтобы не травмировать роговицу в тех случаях, когда не удается хорошо вывернуть веко и максимально оттянуть его как можно дальше от глазного яблока и фиксировать его в таком положении.
В подобных случаях следует внедрять иглу так, чтобы копье ее всегда было обращено книзу при расположении иглы поверх века, а в сторону роговицы была направлена тупая пяточка, менее опасная в смысле возможного травмирования склеры.
Иглы, внедренные более глубоко в толщу опухоли или под инфильтрат, не выводятся наружу, а остаются полностью утопленными в толще ткани. В подобных случаях фиксируют иглы путем связывания противоположных концов двух расположенных в ряд по одной стороне опухоли игл или двух игл, внедренных по противоположным сторонам, таким образом, чтобы они взаимно притягивали друг друга и тем самым прочно удерживались в опухоли в нужном положении.
Прошивать в опухоль века иглы, как это принято при лечении опухолей языка, щеки или слизистой оболочки полости рта, не рекомендуется из-за небольших размеров опухоли, тонкой кожи и возможности прочной фиксации обертыванием нити вокруг иглы или связыванием нитей.
При необходимости облучать небольшие опухолевые образования удлиненной формы или раковые инфильтраты, расположенные по ресничному краю или в межреберном пространстве, иглы целесообразно располагать в виде прямоугольника с замкнутыми краями, а лучше внедрять их параллельно оси опухоли по краям последней таким образом, чтобы копье (острие) и пяточка каждой иглы были направлены в противоположные стороны. Тогда копье и пяточка этих игл будут расположены как с правой, так и с левой стороны опухоли.
Такое расположение игл позволяет фиксировать их путем связывания противоположных концов нитей обеих игл между собой таким образом, чтобы пяточки их притягивались друг к другу. Иглы, связанные в таком виде, взаимно удерживают друг друга в нужном положении.
При локализации ракового поражения по ресничному краю или по внутреннему ребру, а также в межреберном пространстве нередко возникают затруднения при внедрении игл из-за прочного спаяния здесь кожи с тарзальной пластинкой. Последняя легко прорывается и не удерживает внедренную иглу. В таких случаях приходится пришивать иглу к месту локализации опухоли или к участку поражения посредством 2—3 швов, проведенных через край века над иглами. Лучше, если иглы при этом остаются в толще опухоли.
Если же они не удерживаются внутри опухоли, то их приходится пришивать поверх последней и тогда фактически получается уже не внутритканевая, т. е. внутрпопухолевая, а контактная аппликационная терапия.
Дальнейшие трудности могут возникнуть при локализации раковой опухоли на конъюнктиве века ввиду плохой доступности такой опухоли для внедрения и возможного близкого контакта внедренных игл с конъюнктивой склеры. Такой контакт весьма нежелателен, так как он таит в себе опасность механического повреждения роговицы с возможностью последующего инфицирования глаза. С другой стороны, такой контакт связан с опасностью возможного развития в будущем лучевой катаракты вследствие одновременного, более интенсивного облучения хрусталика вместе с опухолью конъюнктивы склеры.
Для устранения затруднений, связанных с внедрением игл, и для предупреждения указанных осложнений веко перед внедрением выворачивают и фиксируют в таком положении, пришивая его 1—2 швами к коже щеки или лба. Только после этого приступают к внедрению игл в ставшую уже доступной для этой цели опухоль конъюнктивы века. Рекомендуемые некоторыми авторами, например С. А. Холдиным, специальные насечки или разрезы краев век для лучшего их выворачивания нецелесообразны, так как при этом пересекаются поверхностные сосуды и лимфатические пути век, что нежелательно ни с абластической, ни с косметической точек зрения.
Такое добавочное хирургическое вмешательство, предпринимаемое исключительно для более удобного выворачивания век, является совершенно излишним и, в конце концов, только осложняет и удлиняет операцию при внедрении игл.
Опыт показывает, что удается достаточно хорошо провести облучение рака конъюнктивы века после выворачивания последнего и даже максимального оттягивания его вместе с внедренными по краю века иглами посредством липкого пластыря и фиксации его в таком положении к щеке или ко лбу тем же пластырем. При оставлении вывернутого и фиксированного века на несколько суток открытым его необходимо несколько раз в день орошать одновременно с глазом 30% раствором альбуцида, стерильным рыбьим жиром или вазелиновым маслом для предупреждения высыхания глаза и конъюнктивы.
Закапывание во время сеанса облучения 30% раствора альбуцида 3—4 раза в день нужно считать совершенно обязательно даже тогда, когда не выворачивается веко. Завязывать глаза на время лечения не следует. Повязка накладывается на глаз в редких случаях, только с целью предупреждения возможного выпадения игл, когда проведенная фиксация игл не является достаточно надежной для предупреждения их выпадения.
При распространенных поражениях, чаще всего занимающих все нижнее веко, приходится для равномерного облучения всей опухоли внедрять большое количество игл, располагая их по всей поверхности века и пронизывая ими толщу его через тарзальную пластинку. Однако вредных последствий от такого травмирования тарзальной пластинки иглами и от гамма-облучения века в виде перихондритов, деформаций века и других осложнений не наблюдается, за исключением случаев, когда тарзальная пластинка века оказывается уже до этого разрушенной опухолью.
При таких распространенных поражениях нельзя ограничиться одной только внутритканевой радиевой терапией, а всегда необходимо проводить сочетанное облучение раковой опухоли века. Оно начинается с дистанционного аппликационного облучения радием. Еще лучше провести в первом этапе облучение с большого расстояния методом телегамматерапии. Иногда целесообразнее в первом этапе подвергать такую опухоль века обработке методом близкофокусной рентгенотерапии, затем, во втором этапе дистанционной аппликации радия и только в заключительном этапе — внутритканевой радиевой терапии.
Внедрение игл в раковые опухоли, расположенные на коже наружного угла глаза, как правило, не представляет особых затруднений и ничем существенным не отличается от такого же внедрения в область щеки, лба или других доступных участков кожного покрова лица.
Внедрение же игл в раковые опухоли, локализующиеся во внутреннем углу глазной щели, представляет уже значительные затруднения. Оно требует достаточного опыта и хорошего навыка. Для удобного и хорошего внедрения игл в мелкие опухоли внутреннего угла глаза желательно пользоваться небольшими, короткими и тонкими иглами и иглодержателями с мелкими и тонкими щечками. Это позволяет легко и свободно манипулировать в тесном пространстве свода внутреннего угла глаза. Внедрять толстые и длинные иглы в мелкие опухоли внутреннего угла глазной щели, особенно посредством иглодержателя с толстыми щечками, почти невозможно из-за затрудненной манипуляции.
Помимо того, при этих локализациях опухоли часто переходят на внутреннюю спайку век, на внутреннюю часть верхнего или нижнего века, а то даже поражают одновременно медиальные отделы обоих век и внутреннюю комиссуру их и тем самым еще больше затрудняют и усложняют внедрение. В таких случаях для предотвращения возможного дальнейшего распространения ракового процесса по векам, иглы одновременно должны быть внедрены как в первичную опухоль, так и в пораженные участки век и в их комиссуру.
Трудности при внедрении игл в раковые опухоли, расположенные во внутреннем углу глазной щели, усугубляются еще опасностью возможного механического повреждения слезоотводящих путей в момент внедрения. Поэтому внедрять иглы в этой области следует особенно осторожно, а главное, обязательно более поверхностными, неглубокими проколами.
Иногда при подозрении на распространение ракового процесса с конъюнктивы на орбитальную клетчатку, при установлении наличия бластоматозного инфильтрата параорбитальной клетчатки, а то лишь с целью предупреждения возможного перехода рака с века или с внутренней спайки век на клетчатку глазницы, помимо лечения основного ракового очага, облучению должна подвергаться также и клетчатка медиальной части глазницы. Для этой цели в клетчатку орбиты должны быть внедрены иглы одновременно с внедрением их в опухоль века или внутреннего угла глаза.
В этих случаях иглы в первую очередь внедряются в глазницу, а затем уже в опухоль, расположенную на веке или внутреннем углу глаза. После тщательной инфильтрационной анестезии клетчатки глазницы, когда глазное яблоко оттеснено анестезирующей жидкостью в противоположную сторону, радиевые иглы штыкообразным уколом, направленным перпендикулярно к клетчатке глазницы, прямо вводят в орбиту, но обязательно по костному краю ее. При соблюдении этих правил всякая опасность возможного прокола иглой глазного яблока или травмирования глаза полностью исключена.
