Офтальмология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Офтальмология:
Офтальмология
Болезни глаз
Воспаление глаз после травмы, операции
Воспаление глаз при инфекции
Книги по офтальмологии
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Травматическая катаракта. Диагностика, лечение

Катаракта может возникать как сразу после контузии, так и через много лет после нее. Частота ее выявления составляет 11% при закрытой травме глаза. Теория сил «удара» и «контрудара» была предложена Wolter, Weidenthal и Schepens. Эти силы, распространяющиеся экваториально, составляют основной повреждающий механизм травмы. «Удар» является прямой действующей силой, тогда как «контрудар» вызывает повреждения при воздействии на хрусталик отраженной ударной волны. Распространение ударной волны в направлении экватора происходит при одновременном укорочении глазного яблока в переднее-заднем направлении в момент физического воздействия. При этом происходит разрыв капсулы хрусталика, отрыв цинновых связок или то и другое одновременно.

Катаракта может быть вызвана разрывом капсулы хрусталика. Дефект в капсуле позволяет внутриглазной жидкости проникать внутрь хрусталика, что приводит к его помутнению. Истинный механизм повреждения капсулы остается неясным. Передняя капсула имеет большие способности к заживлению дефектов благодаря регенераторным возможностям субкапсулярного эпителия, и вероятность увеличения дефекта низка. При размере дефекта в капсуле менее 2 мм эпителий быстро восстанавливает свою целостность. Дефекты более 3 мм часто приводят к помутнению хрусталика. Повреждения передней капсулы могут спонтанно открываться, что вызывает тяжелое воспаление и вторичную глаукому через много дней или месяцев после травмы.

В большинстве случаев возникновение травматической катаракты не связано с повреждением капсулы хрусталика. Контузия обычно приводит к появлению типичной катаракты, которая характеризуется наличием субкапсулярного помутнения в передних или задних корковых слоях в виде лепестков или радиально расходящихся спиц («катаракта-подсолнух»).

Травматические катаракты, если их не удалить, склонны прогрессировать до зрелого состояния, затрудняя осмотр глазного дна. Пациенты обычно жалуются на снижение зрения, изредка выявляются внутриглазное воспаление и повышение ВГД. Важно установить состояние заднего полюса глаза. Сроки и вид хирургического вмешательства определяются возможным прогнозом по зрению и наличием патологии в заднем отрезке глаза. При выявлении зрелой катаракты необходимо выполнить УЗ-сканирование в В-режиме для исключения разрывов и отслойки сетчатки, разрывов сосудистой оболочки или ранее необнаруженных инородных тел.

Степень выраженности и локализация помутнения — определяющие факторы при планировании хирургического вмешательства по поводу катаракты. Наличие катаракты не всегда является показанием к хирургическому лечению. Если катаракта не плотная или не затрагивает центральные отделы хрусталика и оптическую ось, пациенты практически не предъявляют жалоб. Оптическая коррекция обычно помогает повысить остроту зрения. Травматические катаракты не всегда прогрессируют и не во всех случаях сопровождаются другими повреждениями структур глаза. Симптоматика катаракт зависит от локализации помутнения в хрусталике. Задние субкапсулярные катаракты обычно вызывают большее число жалоб по сравнению с ядерными склеротическими или кортикальными катарактами схожей плотности.

Если выявленная катаракта не нарушает привычного образа жизни пациента и не сопровождается внутриглазным воспалением, инфекцией или глаукомой, в большинстве случаев лучшим решением будет динамическое наблюдение за таким пациентом.

До операции необходимо выполнить тщательное офтальмологическое обследование для выявления наличия и степени факодонеза, грыжи стекловидного тела, состояния задней капсулы хрусталика. В целом, факоэмульсификация является наиболее часто применяемым способом лечения катаракт. Особое внимание следует уделять тем пациентам, у которых подозревается слабость цинновых связок. Новые технологии, включающие имплантацию интракапсулярных колец и капсулярных поддерживающих крючков, в значительной степени облегчили удаление таких хрусталиков передним доступом.

травматическая катаракта

Кроме того, современные факовитрэктомические системы обеспечивают безопасное удаление травматических катаракт при помощи факоэмульсификации. Постоянная инфузия жидкости позволяет избежать уменьшения глубины передней камеры и выпадения стекловидного тела. В тех случаях, когда розовый рефлекс отсутствует, следует окрашивать капсулу хрусталика индоцианиновым зеленым или трипановым синим перед выполнением капсулорексиса. При бурых катарактах, когда выполнение факоэмульсификации невозможно, прибегают к экстракапсулярной экстракции катаракты.

Если капсула хрусталика повреждена или имеется выраженный факодонез или подвывих хрусталика, следует рассмотреть другие способы удаления катаракты. В значительной степени выбор способа удаления катаракты обусловлен опытом хирурга. Если безопасность удаления катаракты передним доступом вызывает сомнения, следует проконсультировать пациента у витреоретинального хирурга перед принятием окончательного решения. Комбинированные парс плана витрэктомия и ленсэктомия все шире внедряются в практику. Инфузионный порт следует подшивать как можно дальше от места, в котором имеется или подозревается наличие отслойки сосудистой оболочки или сетчатки.

Перфторорганические вещества помогают мобилизовать вывихнутые в задний полюс фрагменты хрусталика, поддерживают их при удалении и защищают сетчатку от повреждения. Интракапсулярная экстракция катаракты, хотя и выполняется относительно редко, является способом выбора при значительной слабости цинновых связок и отсутствии грыжи стекловидного тела. Опыт хирурга играет важную роль при выборе способа удаления катаракты.

Первичная имплантация ИОЛ может быть выполнена после экстракции катаракты любым способом при отсутствии выраженного воспаления и при условии, что риск инфекции расценивается как низкий. ИОЛ может быть имплантирована в капсулярный мешок, в цилиарную борозду, в переднюю камеру, фиксирована к радужке или склере. При имплантации ИОЛ в капсулярный мешок гаптические элементы должны быть размещены перпендикулярно относительно той области, в которой выявлена слабость цинновых связок для максимальной стабилизации и расправления капсулярного мешка.

Сроки удаления катаракты зависят от многих факторов, в том числе от степени выраженности воспаления, потребности в зрительной реабилитации (монокулярное зрение или ребенок с угрозой развития амблиопии), необходимости дальнейших хирургических вмешательств на глазу и общего состояния пациента. Первичная экстракция катаракты имеет свои преимущества: удаление причины позднего воспаления и повышения ВГД, ранняя зрительная реабилитация. Недостатками являются удлинение продолжительности постоперационного воспаления, повышенный риск интраоперационноо воспаления и вероятность того, что катаракта могла и не влиять на остроту зрения.

У маленьких детей катарака представляет собой угрозу развития амблиопии. Если принимается решение об экстракции катаракты у ребенка, следует рассмотреть многие факторы. Одним из них является склонность к относительно быстрому помутнению задней капсулы хрусталика после экстракции катаракты. По этой причине рекомендуют выполнять первичную заднюю капсулотомию и переднюю витрэктомию во время выполнения экстракции катаракты у маленьких детей, у которых YAG-лазерная капсулотомия может быть затруднена в последующем (как правило, дети до 6 лет). Однако при экстракции катаракты у ребенка следует стремиться минимизировать возможное влияние на анатомию и физиологию развивающегося глаза.

Имплантация ИОЛ у детей также имеет ряд спорных моментов. К примеру, в одном из исследований установлено, что 70% детей имели остроту зрения > 0,33 (20/60) при имплантации ИОЛ (136 детей в возрасте от 2 до 16 лет, 1 ребенок меньше 2 лет). Обычно рекомендуют выполнять афакию у детей менее 2 лет,23 хотя имплантация ИОЛ у детей раннего возраста становится все более частой операцией.

Травмы глаза, при которых наблюдается катаракта, очень часто заканчиваются плохими исходами по причине сопутствующих повреждений структур заднего отрезка глаза, таких как отслойка сетчатки, фиброз маку-лы, травматическая оптическая невропатия. В 50—70% случаев при травмах глаза наблюдается значительное повреждение заднего сегмента глаза. Афферентная зрачковая недостаточность и иридодиализ относятся к неблагоприятным прогностическим факторам, выявляемым до операции.

Клинический случай: травматическая катаракта. 3-летняя девочка пожаловалась матери на боль в левом глазу и снижение зрения. Она была доставлена в кабинет неотложной глазной помощи для обследования. После назначения первичного лечения офтальмологом она была направлена в глазную клинику для дальнейшего обследования и лечения. Через 3 дня после травмы острота зрения на левом глазу составляла движение пальцев. При биомикроскопии была выявлена непроникающая рана роговицы в верхне-наружном сегменте. Передняя капсула хрусталика была повреждена, хрусталиковые массы выступали в области дефекта. При выполнении эхоскопии инородное тело и патология в заднем сегменте глаза не были обнаружены. Была назначена местная противовоспалительная и антибактериальная терапия, запланировано хирургическое лечение.

При выполнени операции передняя капсула хрусталика была окрашена трипановым синим для улучшения ее визуализации. После того как хрусталиковые массы были аспирированы через дефект в передней капсуле (белая стрелка), стало очевидно, что имеется повреждение периферического участка задней капсулы. Дефект в задней капсуле был круглым и не проминировал. Первоначальный дефект передней капсулы был трансформирован в капсулорексис и в капсулярный мешок имплантирована акриловая ИОЛ, гаптические элементы которой ориентировали перпендикулярно области повреждения в задней капсуле хрусталика.

Из-за риска помутнения задней капсулы хрусталика в последующем и сложности выполнения YAG-лазерной капсулотомии у ребенка раннего возраста, были произведены задняя капсулотомия и ограниченная передняя витрэктомия доступом через плоскую часть цилиарного тела. Ребенок поправился, окончательная острота зрения 1,0 (20/20). Было рекомендовано дальнейшее наблюдение у детского офтальмолога.

- Вернуться в содержание раздела "офтальмология" на нашем сайте


Оглавление темы "Травмы глаз":
  1. Разрывы сфинктера зрачка и иридодиализ. Диагностика, лечение
  2. Гифема. Диагностика, лечение
  3. Осложнения гифемы. Исходы
  4. Рецессия угла передней камеры глаза. Диагностика, лечение
  5. Циклодиализ. Диагностика, лечение
  6. Осложнения циклодиализа. Исходы
  7. Обследование при травме хрусталика глаза. Принципы
  8. Подвывих и вывих хрусталика. Диагностика, лечение
  9. Факоанафилактический увеит. Диагностика, лечение
  10. Травматическая катаракта. Диагностика, лечение
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта