Офтальмология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Офтальмология:
Офтальмология
Болезни глаз
Воспаление глаз после травмы, операции
Воспаление глаз при инфекции
Книги по офтальмологии
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Гифема. Диагностика, лечение

Гифема — это состояние, при котором кровь изливается в переднюю камеру глаза. Приблизительно 2/3 случаев гифем наблюдаются при закрытой травме глаза, 1/3 случаев — при открытой травме. Средняя частота выявления гифемы составляет 17 на 100 000, наиболее часто в возрастной группе от 10 до 20 лет.

При гифеме больные жалуются на боль, светобоязнь и снижение зрения. При микрогифеме, когда эритроциты находятся во влаге передней камеры, слой осевших эритроцитов отсутствует, клиническая картина может быть очень схожей с травматическим иритом.

При выявлении гифемы часто обнаруживаются сопутствующие повреждения структур передней камеры глаза. Среди них — разрывы сфинктера зрачка, иридодиализ, циклодиализ и повреждения хрусталика (катаракта, вывих).

Во время контузионной травмы глаза физическая сила, направленная спереди назад, вызывает разрывы цилиарного тела, стромы радужки, сосудов большого артериального круга радужки и его ветвей и одновременно распространяется по направлению к экватору глаза.

В зависимости от приложенной силы и протяженности сосудистого повреждения варьирует количество излившейся в переднюю камеру крови. Во время травмы внутриглазное давление может быть различным, и его величина не находится в прямой зависимости от количества излившейся крови. Давление может быть повышенным при обструкции трабекулярной сети сгустком крови, циркулирующими эритроцитами и/ или воспалительным экссудатом. В редких случаях кровяной сгусток в виде пробки может закупоривать зрачок и вызывать зрачковый блок, приводящий к повышению давления. Внутриглазное давление может быть и пониженным из-за воспаления цилиарного тела и снижения выработки внутриглазной жидкости.

При осмотре на щелевой лампе в типичных случаях выявляются взвесь эритроцитов, белковый экссудат во влаге и лежащий в нижнем сегменте передней камеры глаза сгусток крови. При гифеме, которую оценивают на «8 баллов», вся передняя камера заполнена кровью и анатомические структуры неразличимы. ВГД может быть различным в момент осмотра, однако если давление низкое и задняя камера не просматривается, следует заподозрить проникающее ранение глазного яблока.

При первичном осмотре необходимо зафиксировать в медицинских документах остроту зрения, ВГД и количество излившейся в переднюю камеру крови. Если пациент африканского происхождения и/или имеет наследственный анамнез в отношении серповидноклеточной анемии, следует провести полное лабораторное обследование при первичном осмотре. При гифеме избегают назначения аспирина, антикоагулянтов, нестероидных противовоспалительных препаратов.

Наилучшее лечение при гифеме, несмотря на столетия поисков, остается предметом дискуссий. Целями лечения являются:
1. обеспечить пациенту комфорт;
2. предотвратить повторное кровотечение;
3. контролировать появление осложнений (подъем ВГД, пропитывание роговицы кровью).

гифема

Повторное излитие крови обычно наблюдается на 3—5 сутки после травмы и часто является более массивным по сравнению с первичным кровотечением. Частота повторных отсроченных кровотечений варьирует от 0 до 38%. Пропитывание роговицы кровью — нечастое осложнение при гифеме. Подъем ВГД и повреждение эндотелия токсинами повышают проницаемость эндотелия, что приводит к проникновению продуктов распада эритроцитов в строму роговицы. При каждом посещении необходимо тщательно осматривать роговицу для обнаружения ее пропитывания, это особенно актуально при повторных гифемах и сохраняющемся длительное время высоком ВГД.

Классические учебники рекомендуют госпитализацию и строгий постельный режим, но в последние годы пациентов с гифемой чаще лечат амбулаторно. Многочисленные исследования не выявили статистически достоверных различий между этими терапевтическими подходами. Shiuey и Lucarelli сравнили результаты лечения 154 амбулаторных пациентов с гифемой и 119 таких же больных, лечившихся в стационаре, и обнаружили, что частота повторной гифемы была 5% и 4,5%, соответственно.

В настоящее время большинство пациентов с гифемой лечится амбулаторно. Показаниями для лечения в стационаре являются:
1. высокое, не поддающееся консервативному лечению ВГД;
2. невозможность обеспечить надлежащее амбулаторное наблюдение;
3. гифема у больных с серповидноклеточной анемией;
4. маленькие дети с гифемой.

Мидриатики, такие как атропин 1%, используют для предотвращения задних синехий (сращений между радужкой и хрусталиком) и для снижения светобоязни, спазма аккомодации и боли. К настоящему времени нет научных данных, подтверждающих тот факт, что лечение мидриатиками может ухудшать функциональные результаты лечения или увеличивать частоту повторных кровоизлияний.

Кортикостероиды являются основой лечения гифемы. Постулатом признан тот факт, что угнетение фибринолиза при помощи кортикостероидов может снижать частоту повторных гифем. В ретроспективном исследовании 463 случаев гифемы Ng и соавт. установили, что местное использование стероидов снижает частоту повторных кровоизлияний в переднюю камеру глаза с 12 до 5%. Многочисленными исследованиями доказана эффективность системного применения глюкокортикостероидов для снижения частоты повторных гифем. Однако оптимальная доза и кратность системного введения данных препаратов не установлены.

Аминокапроновая кислота является антифибринолитиком, ее используют для уменьшения частоты повторных кровоизлияний при травматических гифемах. Доказано, что системное назначение аминокапроновой кислоты приводит к значительному снижению частоты повторных кровотечений. Широкому применению данного препарата препятствует высокая частота побочных эффектов, дороговизна и сложности с приобретением лекарства. В некоторых исследованиях местно применяли гель с аминокапроновой кислотой. Однако в настоящее время разрешения FDA на широкое его использование не получено. При проведении II и III уровней FDA исследований выявлено схожее снижение частоты повторных гифем при системном и местном применении аминокапроновой кислоты.

Возможно, при успешном завершении исследований данный подход станет основным в лечении гифем. Однако, остается открытым вопрос, насколько аминокапроновая кислота более эффективна по сравнению с местным использованием кортикостероидов, которые успешно применяют уже многие годы. Только одно исследование было проведено для сравнения эффективности данных средств в отношении предотвращения повторной гифемы и различий не было обнаружено. Авторы предпочитают следующую схему амбулаторного лечения больных с гифемой, не сопровождающейся повышенным ВГД.
1. Местное назначение глазных капель преднизолона 1% от 4 раз в сутки до ежечасных инстилляций, в зависимости от протяженности гифемы и степени выраженности воспаления. Пациентам, которые не могут самостоятельно закапывать капли, стероиды могут быть назначены системно.
2. Циклоплегии добиваются путем назначения скополамина или атропина.
3. Постоянное ношение защитного щитка.
4. Соблюдение постельного режима с минимальной двигательной активностью — по крайней необходимости (гигиенические процедуры).
5. Положение в постели с приподнятым более чем на 45 изголовьем.
6. Проинструктировать пациента о возможном появлении симптомов повторного кровоизлияния или подъема ВГД (усиление боли и снижение остроты зрения).
7. Необходимость ежедневных осмотров является спорной.

Необходимость медикаментозной коррекции повышенного ВГД усложняет схему лечения. Жизненно важно подтвердить наличие у больного серповидноклеточной анемии, если такие предположения имеются, поскольку данное заболевание требует особого подхода к лечению. Следует избегать назначения пациентам с серповидноклеточной анемией ингибиторов карбоангидразы (системного использования ацетазоламида и метазоламида, местного назначения дорзоламида и апраклонидина), поскольку они снижают парциальное давление кислорода во внутриглазной жидкости и приводят к быстрой деформации эритроцитов, находящихся в передней камере. Деформированные эритроциты гораздо быстрее блокируют пути оттока жидкости в трабекулярной сети, что приводит к подъему ВГД.

Более того, пациенты с серповидноклеточной анемией в большей степени предрасположены к ишемии зрительного нерва, даже при незначительном подъеме ВГД, поэтому за ними требуется тщательное наблюдение. При отсутствии данной патологии больным можно назначать весь спектр гипотензивных препаратов, за исключением пилокарпина. Пилокарпина следует избегать, поскольку он усиливает воспаление, увеличивает риск образования задних синехий и затрудняет обследование сетчатки. b-Блокаторы, а-агонисты и ингибиторы карбоангидразы могут быть одинаково эффективны для снижения ВГД при гифеме.

Хотя аналоги простагландинов теоретически могут усиливать воспаление, авторы обычно назначают их при повышенном давлении, связанном с гифемой, и ни разу не встречались с нежелательными побочными эффектами.

При внезапном и высоком подъеме ВГД эффективно пероральное назначение ингибиторов карбоангидразы и пероральное либо внутривенное введение гиперосмотических растворов, быстро снижающих ВГД. При отсутствии медицинских противопоказаний в первую очередь используют растворы для питья, содержащие изосорбид и глицерин. У диабетиков глицерин используют с осторожностью, поскольку он может вызвать внезапный подъем уровня гликемии. Все гиперосмотические препараты могут утяжелять течение сердечной недостаточности, легочных отеков, гиповолемии и должны применяться осторожно и под надлежащим контролем. Внутривенное введение маннитола может быстро снизить ВГД и является хорошей альтернативой для больных, страдающих тяжелой тошнотой и рвотой.

Препараты для местного и перорального применения могут назначаться амбулаторным пациентам для контроля ВГД. Наш обычный режим лечения повышенного ВГД у больных гифемой заключается в следующем:
1. комбинация капель тимолол / дорзоламид 2 раза в сутки;
2. капли бримонидина 2 раза в сутки;
3. ацетазоламид внутрь;
4. аналоги простагландинов 1 раз в сутки.

В некоторых случаях, когда не удается снизить ВГД медикаментозными способами или когда имеется пропитывание роговицы кровью, показано хирургическое вмешательство. Длительное сохранение высокого ВГД может привести к снижению остроты зрения и сужению полей зрения. Ишемическая невропатия зрительного нерва может вызываться высоким подъемом ВГД или даже незначительным подъемом ВГД у больных серповидноклеточной анемией. Пропитывание роговицы кровью может в значительной степени снижать остроту зрения и приводить к развитию амблиопии у детей. Сроки хирургического вмешательства определяют, исходя из продолжительности существования высокого ВГД и наличия пропитывания роговицы кровью. Критерии, разработанные Read24, включают:
1. микроскопически определяемое пропитывание роговицы кровью;
2. тотальная гифема с внутриглазным давлением 50 мм рт. ст. и выше в течение 5 дней (для предотвращения повреждения зрительного нерва);
3. при гифеме, которая вначале была тотальной и не уменьшилась на 50% в течение 6 дней при ВГД 25 мм рт. ст. (для предотвращения пропитывания роговицы кровью);
4. гифема, которая не рассасывается самостоятельно в течение 9 дней (для предотвращения передних периферических синехий).

В тех случаях, когда имеется сопутствующая серповидноклеточная анемия, критерии для хирургического вмешательства более жесткие:
1. уровень ВГД 30 мм рт. ст. и более при повторных измерениях;
2. среднее ВГД выше 24 мм рт. ст. в течение первых 24 часов после травмы.

Эти рекомендации рассматриваются как ориентировочные, зависят от клинической картины и не являются жесткими правилами.

Хирургическая техника операции снижения ВГД при гифеме направлена на промывание передней камеры глаза с или без трабекулоэктомии. Крайне важно свести к минимуму количество манипуляций во время операции. Промывание передней камеры осуществляют через 2 парацентеза, которые выполняют друг напротив друга. Через один из парацентезов деликатно вводят сбалансированный солевой раствор, второй парацентез оставляют зияющим, чтобы через него удалялись сгустки крови. Целью промывания передней камеры является ее очистка от организовавшихся сгустков крови, чтобы разблокировать механически закрытые ими пути оттока внутриглазной жидкости. Следует избегать излишних манипуляций и сильного напора жидкости. Дополнительная к промыванию передней камеры трабекулоэктомия позволяет улучшить отток крови и внутриглазной жидкости, что снижает ВГД, ускоряет рассасывание излившейся крови и снимает зрачковый блок, если он имел место. Трабекулэктомическая фистула часто облитерируется в ранние сроки после операции, что в большинстве случаев является ожидаемым и желаемым результатом.

Авторы часто используют бимануальную витрэктомическую систему и лимбальные разрезы при удалении гифемы. Разделение потоков ирригации и вакуума позволяет поддерживать в стабильном состоянии относительно закрытое пространство передней камеры и обеспечивает деликатное и контролируемое удаление гифемы. Крайне важно поддерживать минимально необходимый для удаления гифемы уровень потока жидкости, чтобы предотвратить травматичные манипуляции в передней камере. Следует избегать манипуляций с хрусталиком, радужкой и эндотелием роговицы во избежание ятрогенных повреждений. В конечном итоге, какой бы ни использовался способ операции, ее целью является уменьшение объема организованной гифемы. Чрезмерные попытки очистить переднюю камеру могут вызвать повторное кровотечение или повреждение структур глаза.

- Читать далее "Осложнения гифемы. Исходы"


Оглавление темы "Травмы глаз":
  1. Разрывы сфинктера зрачка и иридодиализ. Диагностика, лечение
  2. Гифема. Диагностика, лечение
  3. Осложнения гифемы. Исходы
  4. Рецессия угла передней камеры глаза. Диагностика, лечение
  5. Циклодиализ. Диагностика, лечение
  6. Осложнения циклодиализа. Исходы
  7. Обследование при травме хрусталика глаза. Принципы
  8. Подвывих и вывих хрусталика. Диагностика, лечение
  9. Факоанафилактический увеит. Диагностика, лечение
  10. Травматическая катаракта. Диагностика, лечение
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта