Методика сегментации и деламинации эпиретинальных мембран ножницами. Принципы
Техника сегментации эпиретинальных мембран была разработана более тридцати лет назад для лечения ятрогенных разрывов сетчатки, возникающих при попытке пилинга сращенных эпиретинальных мембран, которые часто обнаруживаются у пациентов с ТОС при ДРП. Сегментация используется для снижения тангенциальных тракций на сетчатку путем отделения эпиретинальных мембран в «эпицентрах» или, что является более правильным термином, в васкуляризированных местах фиксации.
Сегментация проводится путем помещения одного лезвия ножниц под эпиретинальную мембрану, между сетчаткой и эпиретинальной мембраной, а другого - над эпиретинальной мембраной. Хотя изначально сегментация осуществлялась с помощью «вертикальных ножниц», изогнутые ножницы гораздо лучше подходят для выполнения этой процедуры. Так как ширина лезвий «вертикальных ножниц» гораздо больше, чем толщина, для работы ими требуется большее пространство между сетчаткой и поверхностью эпиретинальной мембраны, чем при применении изогнутых ножниц.
В настоящее время сегментация используется в первую очередь для доступа к плоскости мембраны, для ее последующей деламинации. Использование изогнутых ножниц ускоряет переход от формирования доступа с помощью сегментации к деламинации без замены хирургических инструментов.
Через 2 года после разработки методики сегментации для удаления оставшихся после нее частей эпиретинальной мембраны была разработана техника деламинации ножницами. Остаточные эпиретинальные мембраны при наличии ТОС при ДРП приводят к формированию небольших зон хронической отслойки сетчатки, что в конечном счете является причиной образования атрофических разрывов сетчатки и последующей регматогенной отслойки сетчатки.
Деламинация ножницами проводится путем помещения обоих лезвий ножниц в пространство между эпиретинальной мембраной и сетчаткой и последующего отсечения мембраны от сетчатки в точке ее фиксации. Проще говоря, сегментация означает фрагментацию эпиретинальной мембраны, а деламинация - ее отсечение. Первоначально деламинация проводилась с помощью «горизонтальных ножниц» с углом фактически 135°. Но на протяжении уже почти 20 лет S.Charles использует только изогнутые ножницы для деламинации.
Изогнутые ножницы использовать предпочтительнее, чем «горизонтальные», так как их изгиб соответствует кривизне поверхности сетчатки, что снижает вероятность повреждения ее поверхности кончиками ножниц. Аналогичный дизайн используется в широких горизонтальных ножницах с изогнутыми концами.
Если ножницы вводятся под эпиретинальную мембрану с широко открытыми лезвиями, а затем закрываются, точки фиксации отрываются, а не отрезаются, что приводит к разрыву сетчатки. Если ножницы вводятся под эпиретинальную мембрану с закрытыми лезвиями, которые затем открываются аналогично технике, используемой при тупой диссекции в общей хирургии, то места фиксации также будут оторваны, а не отрезаны, что приведет к разрыву сетчатки.
Идеальная техника заключается в раскрытии лезвий ножниц настолько, чтобы они смогли захватить только один участок фиксации, отрезать его, медленно потянуть ножницы назад, передвинуться латеральнее к следующему месту фиксации, осторожно продвинуться кпереди и снова отрезать. Нет необходимости поднимать или фиксировать эпиретинальную мембрану, если процедура выполняется качественными одноразовыми или новыми многоразовыми ножницами.
Так как эпиретинальная мембрана туго натянута и на всей поверхности сетчатки существует градиент давления, эпиретинальная мембрана будет закручиваться кверху и сама отделяться и подниматься от поверхности сетчатки, без ее принудительного поднятия.
R.Machemer использует технику от центра к периферии для пилинга мембраны с помощью изогнутой иглы, многие другие хирурги применяют ее, когда выполняют деламинацию. Лучший подход к пилингу мембраны с помощью концезахватывающего пинцета, сегментации и деламинации ножницами -начать выполнять диссекцию в центре, а затем продолжить пилинг, сегментацию или деламинацию по направлению к периферии.
Диссекция от центра к периферии безопаснее, так как сетчатка толще и в 100 раз более прочная в центральных отделах, чем на периферии, особенно у пациентов с ишемией сетчатки и с выполнявшейся ранее ПРЛК; кроме того, в случаях ТОС ткань сетчатки присутствует в избыточном объеме в центральных отделах, кроме того, центральные отделы сетчатки легче визуализируются.
