Обеспечение визуализации при витрэктомии. Стабилизация глазного яблока
Оптимальная визуализация необходима для безопасного проведения витрэктомии. Хотя очевидно, что сохранение эпителия роговицы и хрусталика является желательным, более важно иметь возможность выполнить витрэктомию. Это простое правило часто упускается из виду, что приводит к негативным последствиям.
Расширение зрачка при витрэктомии
Кардиологические препараты для внутривенного введения, хотя и снабжены маркировкой об отсутствии в их составе консервантов, содержат слишком большое количество бисульфита натрия, который оказывает токсическое действие на эндотелий роговицы. Хирургической сфинктеротомии зрачка следует избегать, за исключением случаев, когда другим способом невозможно обеспечить обзор глазного дна, достаточный для безопасного выполнения хирургического вмешательства.
Операции на радужной оболочке приводят к появлению в послеоперационном периоде бликов, фотофобии, они чреваты косметическими проблемами, а также связаны с повышенным риском послеоперационного воспаления. Использование ретракторов и наложение швов травмирует радужную оболочку и увеличивает продолжительность и стоимость операции, поэтому эти манипуляции должны выполняться, только если нет другого способа визуализации операционного поля. Контактные широкоугольные системы визуализации и помощь квалифицированного ассистента позволяют практически во всех случаях избежать наложения на радужную оболочку ретракторов, ее хирургической травмы и введения в переднюю камеру раствора адреналина.
Назначение глазных капель, расширяющих зрачок, содержащих адреноблокаторы (2,5-10% растворы фенилэфедрина) и холиноблокаторы (1 % растворы тропикамида или циклопентолата, 0,25% раствор гиосцина или 2,5% раствор гоматропина), в предоперационном периоде имеет очень большое значение для безопасного проведения витрэктомии. Предотвращение гипотонии и механического травмирования радужки обычно позволяет обеспечить устойчивый предоперационный мидриаз при всех видах хирургического вмешательства.
Если произошло сужение зрачка, для его расширения нужно ввести небольшую дозу адреналина в переднюю камеру. На ампуле с адреналином должна быть маркировка «для инъекций», препарат должен содержать минимальное количество антиоксиданта натрия бисульфита, его разведение должно быть 1:10000(1).
Удаление хрусталика при витрэктомии
Если необходимо удаление хрусталика, до витрэктомии должна быть выполнена факоэмульсификация или ленсэктомия, кроме случаев люксации или дислокации хрусталика. Относительный миоз может возникать в процессе витрэктомии, раннее удаление хрусталика в процессе операции может обеспечить в данной ситуации лучший доступ к периферии сетчатки и избежать ненужного хирургического вмешательства на радужке.
Офтальмоскопия глазного дна всегда дает лучший результат на афакичных или артифакичных глазах, поэтому для выполнения безопасной и эффективной витрэктомии не следует идти на компромисс для сохранения хрусталика, за исключением случаев, когда он абсолютно прозрачный. Сохранение передней капсулы хрусталика до конца витрэктомии в случае ленсэктомии затрудняет офтальмоскопию и не дает значительного преимущества.
Удаление пинцетом передней капсулы хрусталика во время ленсэктомии приводит к тотальному удалению капсулы хрусталика (без синехий с радужкой), что в свою очередь является причиной миоза и развития воспаления.
Выполнение склеростом для МВР-хирургических вмешательств
Трансконъюнктивальная бесшовная техника витрэктомии была предложена Eugene de Juan для снижения болевых ощущений, воспаления и времени операции, хотя вначале высказывались опасения по поводу возникновения гипотонии и эндофтальмитов при применении данной техники, как это наблюдалось при бесшовной катарактальной хирургии малых разрезов. Е. de Juan рекомендовал оставлять часть стекловидного тела в склеростоме, чтобы уменьшить вероятность послеоперационной фильтрации через нее.
Однако авторы книги не согласны с данным подходом, так как остатки стекловидного тела в склеростоме повышают вероятность развития синдрома «фитиля» стекловидного тела (и, следовательно, повышения риска развития эндофтальмита), а также увеличение вероятности последующего гипоцеллюлярного сокращения коллагеновых волокон СТ и возникновения разрыва сетчатки непосредственно под склеростомой. По мнению авторов, синдром «фитиля» стекловидного тела с большей вероятностью приводит к развитию эндофтальмита, чем гипотония с ретроградным током слезной жидкости в полость глаза.
Угол выполнения склеротомии при витрэктомии
Хотя авторы статьи первоначально придерживались техники выполнения склеротомии по прямой для 25G витрэктомии, в последующем они стали выполнять их под углом, когда стала использоваться 23G витрэктомия. Целью выполнения склеростом под углом является создание склерального тоннеля, который функционирует подобно клапану, аналогично бесшовным разрезам при хирургическом удалении катаракты. Однако это не предполагает выполнения двухплоскостных проколов, изменение угла при установке троакара помогает избежать контакта с внутриглазными структурами. Склеростома уже создается во время установки троакаров. Некоторые хирурги призывают при введении отклонять их вверх и кнаружи, что не корректно.
Выполнение склеростомы в одной плоскости под углом 15° позволяет создать оптимальный склеральный тоннель и снизить вероятность непреднамеренной супрахориоидальной инфузии по сравнению с более пологой траекторией введения (5°).
Стабилизация глазного яблока при витрэктомии
Обычно хирурги пытаются стабилизировать глазное яблоко, чтобы компенсировать поступательные и вращательные силы, действующие на глазное яблоко во время установки системы троакар-катетер. Альтернативным методом уменьшения подвижности глазного яблока, при котором оно может смещаться вглубь глазницы, но его ротация блокируется, является использование троакаров, геометрическая форма и размеры которых строго соответствуют параметрам глазного яблока. Фиксирование троакара во время его введения указательным пальцем хирурга обеспечивает лучший контроль движений и руки, и троакара. Некоторые хирурги описывают данную технику как надавливание на глаз, хотя это действительно происходит, ключевым моментом все же является сохранение правильного угла и траектории введения, благодаря возможности постоянно корректировать угол рукой, позволяя при этом глазу свободно двигаться.
Первоначально в этой руке хирурги держали ватную палочку, которая использовалась для смещения конъюнктивы и выбрасывалась после прохождения через конъюнктиву и склеру троакара, который затем удерживал конъюнктиву в смещенном положении. Авторы книги использовали подобный бимануальный подход для проведения интравитреальных инъекций и ретробульбарной анестезии.
Хирург должен оставить большую свободную петлю трубки для инфузионной подачи при прикреплении ее клейкой лентой к хирургической простыне, чтобы избежать ее натяжения, непреднамеренной супрахориоидальной инфузии или выдергивания инфузионной канюли во время ротаций глазного яблока. Склеростомы должны быть сформированы так, чтобы способствовать максимально возможному внутриглазному углу доступа, за исключением случаев наличия фильтрационной подушки или других анатомических аномалий конъюнктивы, мешающих выполнению этой методики.
Порт для инфузионной канюли обычно устанавливается в нижневисочном квадранте, рядом с нижней границей наружной прямой мышцы глаза, однако лучше устанавливать его в позиции, соответствующей 3 или 9 часам условного циферблата, чтобы избежать контакта с нижним веком. Верхненазальная склеростома должна быть установлена на виртуальной линии, проведенной от нижней точки переносицы до центра зрачка, что способствует лучшим угловым движениям. Аналогично, верхневисочная склеростома должна быть выполнена на воображаемой линии, проведенной от нижней части надбровной дуги до центра зрачка. Позиция портов для 25G инструментов может быть изменена при наличии в первоначально выбранной для установки области фильтрационной подушки, проникающего ранения склеры в анамнезе, а также хориоидальной эффузии или кровоизлияния.
Авторы статьи раньше выполняли склеростомы в 3,5 мм кзади от лимба, однако впоследствии было отмечено, что выполнение проколов в 4,0 мм кзади от лимба снижает вероятность попадания воздуха в переднюю камеру во время ЗЖГВ на афакичных или артифакичных глазах.
Смещение конъюнктивы при витрэктомии
Концепция смещения конъюнктивы при бесшовных хирургических вмешательствах 25G инструментами была разработана de Juan, некоторые хирурги, использующие 23G методику, отказываются от смещения конъюнктивы (по мнению авторов книги, это неразумно), так как другие техники стабилизации глазного яблока затрудняют выполнение этого смещения. Осветитель Tornambe Torpedo («Insight Instruments», США) с газоразрядным источником света и другие осветительные системы, которые вводятся без смещения конъюнктивы, отодвигают СТ к склеростоме. Отсутствие смещения конъюнктивы, так же как и недостаточный угол при создании склеростомы, увеличивает вероятность развития эндофтальмита.
