Уменьшение подтекания из раны при витрэктомии. Рекомендации
S.Charles первым описал технику ЗЖГВ для снижения фильтрации из склеростомы, выполненной по прямой, после 25G витрэктомии, однако по мере усовершенствования методик выполнения склеростом он стал использовать данную технику только у пациентов с высокой степенью миопии, синдромом Марфана или у других пациентов с истонченной склерой.
Логично, что при выполнении склеростом 20G (0,89 мм) и 23G (0,75 мм) инструментами их размер значительно больше, соответственно, выше вероятность подтекания из раны в послеоперационном периоде, чем при использовании 25G (0,5 мм) инструментов. Инструменты для 23G хирургии были разработаны для обеспечения необходимой жесткости и ограничения потока инфузионной жидкости, аналогичными были характеристики первого поколения 25G инструментов.
Последующие поколения 25G инструментов обладают повышенной жесткостью и лучшими характеристиками ограничения потока инфузионной жидкости, поэтому авторы не видят преимуществ в использовании 23G хирургии.
При удалении инфузионной канюли в конце операции хирург должен соблюдать осторожность, чтобы избежать выворачивания склеростомы. Канюлю нужно удалять медленно, по той же траектории, по которой она и вводилась, так как эластичность склеры невысока, а закрыть склеральный тоннель необходимо. Закрытие тоннеля также зависит от правильного количества инфузионной жидкости, ВГД должно быть не менее 25 мм рт.ст, что обеспечивает давление на склеростому с внутренней стороны.
Хирург должен использовать для давления на входное отверстие склеростомы гладкие щипцы, а не ватную палочку, аналогично тому, как это происходит в месте удаления иглы или внутривенного порта при заборе крови из латеральной подкожной вены. Конъюнктива должна быть репозиционирована, пока на склеральный тоннель оказывается давление. Некоторые хирурги производят удаление канюли над эндоосветителем. Удаление канюли по траектории установки, с включенной подачей инфузионного раствора и надавливание на склеральный тоннель играют важную роль в его закрытии.
Если продолжается подтекание из склеростомы, обязательно должен быть наложен единичный трансконъюнктивальный шов рассасывающейся полигликолевой нитью №8-0, например PolySorb. Шовный материал PolySorb вызывает меньшее раздражение тканей, чем полиглактиновый (Vicryl, «Novartis», Швейцария). Нет необходимости в выполнении разреза конъюнктивы для наложения шва на склеростому. Некоторые хирурги используют подшивные кольца, поддерживающие контактные роговичные линзы, что нецелесообразно, так как они могут повредить конъюнктиву.
Трансконъюнктивальная бесшовная 23 и 25G витрэктомия дает свободу выбора места установки инфузионной канюли. Хирург должен избегать областей, где есть фильтрационная подушка, ранее были выполнены разрезы, рубцов плоской части цилиарного тела, зон больших хориоидальных или супрахориоидального кровоизлияний, чтобы быть уверенным, что канюля будет введена в витреальную полость, а не в супрахориоидальное пространство. При необходимости все канюли могут быть размещены рядом друг с другом, на одной полусфере или квадранте глаза.
Кроме того, инфузионная подача при использовании некоторых систем для витрэктомии (Accurus и Constellation Vision System, «Alcon», США) может быть перемещена из одного порта в другой для облегчения доступа инструментов к патологическому участку.
Некоторые ранние исследования показывают явное увеличение случаев возникновения эндофтальмита после 23 и 25G хирургических вмешательств. Данные исследования Wills ранее широко цитировались, но хирурги, участвующие в нем, в настоящее время считают, что факторы, приводившие к увеличению количества случаев эндофтальмита, перестали быть существенными (9, 10). Хотя гипотония считается одним из факторов, ведущим к развитию эндофтальмита, авторы этой книги полагают, что тампонирующие витреальную полость вещества и невыполнение субконъюнктивальной инъекции антибиотиков в конце операции являются более значимыми факторами риска развития эндофтальмита.
Некоторые витреоретинальные хирурги отказались от субконъюнктивального введения антибиотиков после удаления катаракты; однако это позволяет достичь минимальной концентрации антибиотиков в передней камере, но не в витреальной полости факичного или артифакичного глаза. Harry W.Flynn, а также авторы книги рекомендуют использовать антибиотики, эффективные против грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Авторы предпочитают вводить 20 мг тобрамицина и 50 мг цефтазидима субконъюнктивально; введение 25 мг ванкомицина является хорошей альтернативой цефтазидиму при наличии у пациента аллергии на антибиотики пенициллинового ряда.
Инъекция в нижний конъюнктивальный мешок может предотвратить попадание аминогликозидов в полость глаза и, следовательно, их токсическое воздействие на сетчатку.
