Рассечение единым блоком первоначально применялось во время выполнения диссекции от периферии к центру, при этом предлагалось использовать заднее основание стекловидного тела для поднятия эпиретинальной мембраны. Тракции на заднее основание стекловидного тела приводят к образованию периферических разрывов сетчатки, в то время когда внимание хирурга сфокусировано на диссекции эпиретинальной мембраны.
Рассечение единым блоком некорректно выполнять при диссекции эпиретинальной мембраны; применять данную технику целесообразно только при хирургическом лечении новообразований, когда акцент делается на сведении к минимуму дисперсии раковых клеток. Для лучшего понимания этой методики нужно забыть устаревшие представления о том, что стандартный хирургический алгоритм включает вначале выполнение кортикальной витрэктомии, затем создание заднего отслоения стекловидного тела и, наконец, диссекцию эпиретинальной мембраны.
Если в случае ТОС при ДРП не произошла задняя отслойка стекловидного тела, осуществляется переход к деламинации с помощью техники от центра к периферии, начиная рядом с диском зрительного нерва. Удаление эпиретинальной мембраны полностью, одним целым, в соответствии с техникой «единым блоком» не является необходимым; предпочтительнее выполнить сегментацию на несколько частей, каждая из которых будет сращена с задним основанием стекловидного тела заднюю отслойку стекловидного тела нужно осуществлять, когда большая часть или вся эпиретинальная мембрана деламинирована с помощью техники от центра к периферии, так как при отсутствии задних точек фиксации задней отслойки стекловидного тела не произойдет.
Бимануальная хирургия является неточным термином, так как хирург всегда использует обе руки во время операции. «Бимануальной хирургией» является то, что авторы статьи называют «стабилизацией эпиретинальной мембраны» с использованием пинцета для компенсации выталкивающих сил. Если выполнение разреза ножницами начинается от точки опоры и продолжается при продвижении кончиков по ходу мембраны, это приводит к возникновению нежелательных выталкивающих сил.
Наоборот, разрез витреотомом выполняется по кривой, что делает процедуру более сложной и требует удаления мембраны через порт под вакуумом, но исключает действие выталкивающих сил. Последствием бимануальной хирургии является случайное поднятие эпиретинальной мембраны, что может привести к ятрогенным разрывам сетчатки. Выполнение небольших разрезов ножницами для деламинации эпиретинальной мембраны почти полностью устраняет необходимость в поднятии эпиретинальной мембраны и визуализации точек фиксации.
При бимануальной хирургии требуется использование или инструментов с подсветкой, которые не применяются в 23 или 25G системах, или невстроенных эндоосветителей, или обеспечивающих диффузное освещение систем Tornambe Torpedo, которые делают визуализацию СТ, ВПМ и прозрачных мембран более трудной.
Вискодиссекция эпиретинальной мембраны
Вискодиссекция выполняется путем введения вискоэластиков в пространство между эпиретинальной мембраной и сетчаткой. Она редко используется, так как ее преимущества не доказаны, а стоимость и время операции при этом увеличиваются. Во время вискодиссекции давление, создаваемое в пространстве между сетчаткой и эпиретинальной мембраной, если они плотно сращены, может привести к гидравлическому разрыву сетчатки. Если эпиретинальная мембрана и сетчатка сращены на всем протяжении, канюля для вискоэластика во время ее введения может вызвать разрыв сетчатки.
Вискоэластики значительно снижают поверхностное натяжение в зоне контакта с силиконовым маслом, увеличивая вероятность его эмульгирования. Практически невозможно удалить весь введенный вискоэластик; а его наличие повышает риск повторной глиальной пролиферации сохранившихся клеток с участием фибронектина и цитокинов, таких как СЭФР, основной фактор роста фибробластов, трансформирующий фактор роста бета (ТФР-Р).
