Результаты лечения внутриглазных инородных тел. Рекомендации по выбору тактики
В изученном контингенте 619 больных были госпитализированы по поводу внутриглазных инородных тел. В основном это пациенты, направленные из других офтальмологических учреждений после безуспешной попытки удаления инородного тела (478 случаев, или 77,2 %).
При решении вопроса о тактике лечения обычно рассматривают следующие критерии:
• размер и локализация осколка;
• природа инородного тела;
• сохранность сетчатки и зрительного нерва;
• сопутствующие повреждения оптических сред и оболочек глаза.
В исследованном контингенте этот вопрос решался на стадии консультативного осмотра при решении вопроса о госпитализации, поэтому основная масса поступивших больных была оперирована. Вопрос о хирургической тактике определялся в первую очередь размерами, локализацией осколка, угрозой дополнительной травматизации глаза при подвижных осколках и риском развития металлоза при фиксированных или вколоченных осколках.
Размеры и локализация осколка определяли возможность и вероятность его удаления. Гигантские инородные тела размером более 10 мм, имевшиеся у 5,2 % больных (32 глаза), а также наличие множественных инородных тел сочетались с грубыми изменениями внутри глаза: гемофтальм в стадии организации (в 59 глазах), шварты в стекловидном теле (в 12 глазах), отслойка сетчатки (в 56 глазах), цилиохориоидальная отслойка (в 31 глазу), поэтому удаление осколков не производили ввиду травматичности подобного вмешательства. В этих случаях проводили органосохранное лечение.
При больших инородных телах размером 5—10 мм (10 % больных) вопрос о целесообразности их удаления решался в зависимости от сохранности глаза, локализации осколка, его подвижности, риска развития металлоза. Обычно это определялось до госпитализации больного. При размере инородных тел менее 5 мм показания к их удалению определяли другие критерии.
Локализация инородного тела определяла целесообразность удаления осколка и выбор метода операции.
При локализации осколка в передней камере (1,3 % случаев) независимо от природы осколка производили его удаление. Видимый при биомикроскопии осколок удаляли через разрез роговицы магнитом (1 глаз) или пинцетом (2 глаза). В 5 случаях осколок размером менее 1 мм располагался в углу передней камеры. Его удаляли через разрез в задней части лимба под конъюнктивальным лоскутом с гониоскопическим контролем локализации в ходе операции. Инородное тело успешно удалено во всех 8 глазах без каких-либо осложнений.
При локализации амагнитного осколка в прозрачном хрусталике (1 глаз), учитывая высокую остроту зрения (1,0 без коррекции), от удаления его решено воздержаться. Больной был выписан без операции под диспансерное наблюдение.
При локализации осколка в цилиарном теле и размере его до 5 мм (16 %) показано его удаление из-за угрозы развития металлоза и рецидивирующего увеита. Инородное тело удаляли диасклерально с интраоперационным уточнением его локализации (трансиллюминация и эхография). Операцию проводили по классической методике с помощью постоянного магнита или пинцетом в зависимости от природы осколка.
При выполнении 99 подобных операций в 1 случае амагнитного осколка размером менее 1 мм обнаружить его визуально в ходе операции не удалось. Был иссечен фрагмент цилиарного тела соответственно локализации. При контрольной рентгенографии через 7 дней инородное тело в глазу не обнаружено.
В остальных случаях (99,0 % операций) инородное тело было визуализировано в ходе операции и успешно удалено. В 7 случаях (7,1 %) после операции наблюдалось развитие гемофтальма, потребовавшее консервативного лечения, а в 3 случаях — витрэктомии спустя 3 нед после удаления осколка. В послеоперационном периоде в 1 случае также произошло кровотечение в стекловидное тело на третий день после операции. Других осложнений отмечено не было. Острота зрения у 90 больных (90,9 %) после операции не изменилась. У 9 пациентов отмечено ее снижение на 0,2 в одном случае и до 0,01—0,1 у 8 пациентов с гемофтальмом.
При локализации осколка в передних отделах стекловидного тела (6,3 % больных) и в оболочках глаза не далее 15 мм от лимба (19,1 % больных) было показано их диасклеральное удаление (157 глаз), однако в 9 случаях имелась ЦХО, поэтому хирургическое лечение было разделено на 2 этапа. Хирургическое устранение цилиохориоидальной отслойки выполнялось как первый этап. Оно оказалось успешным у 7 больных, которым через 10—17 дней произвели диасклеральное удаление инородного тела.
Еще в 37 случаях в стекловидном теле имелись шварты, которые иссекались путем витрэктомии с одномоментным удалением осколка.
Таким образом, удаление инородных тел в этой группе производили в 155 случаях (98,7 % больных). Оно было не показано только при невозможности устранения ЦХО из-за угрозы быстрого развития атрофии глазного яблока.
В ходе операции в 8 случаях были кровотечения в стекловидное тело (4,6 % больных). После операции через 2—4 нед в 2 случаях обнаружена отслойка сетчатки (1,1 %). В результате операции удалось сохранить зрительные функции, имевшиеся до операции у 92,4 % больных (145 глаз).
В задних отделах стекловидного тела осколки находились у 73 больных. В 39 случаях они сочетались с гемофтальмом различной выраженности и не были видны при офтальмоскопии. В этих случаях вопрос о целесообразности удаления осколка решали после витрэктомии.
В ходе операции обнажали осколок и определяли его топографию относительно оболочек глаза и шварт стекловидного тела. В 11 случаях осколок располагался преоболочечно и был зашвартован.
В 7 случаях осколок был замурован в шварты стекловидного тела. Учитывая плотность инкапсуляции осколка, его удаление в этих случаях не производили.
В 5 случаях в ходе витрэктомии произошел рецидив гемо-фтальма. Учитывая, что осколок при этом визуализировать не удавалось, удаление его не производили.
У остальных больных с гемофтальмом (16 глаз) после обнажения осколка его удаляли магнитом (12 глаз) или цанговым пинцетом (4 глаза).
В 27 случаях осколок располагался в швартах стекловидного тела и был виден офтальмоскопически. В этих случаях с помощью витреотома освобождали осколок из шварт и удаляли с применением магнита (20 глаз) или цангового пинцета (7 глаз).
В 7 случаях осколок свободно плавал вблизи оболочек заднего полюса, но был полуфиксирован на нежных швартах стекловидного тела. В 5 случаях его удалось удалить магнитом. В 2 случаях потребовалась витрэктомия для пересечения полупрозрачной шварты, удерживающий осколок внутри глаза.
В ходе операции, помимо описанных 5 случаев гемофтальма, других осложнений не зафиксировано.
Таким образом, удаление инородного тела при его локализации в задних слоях стекловидного тела было произведено в 68,5 % случаев (50 глаз). Противопоказаниями для удаления осколка были инкапсуляция осколка в швартах стекловидного тела (7 глаз) или преоболочечно (11 глаз), а также рецидив гемофтальма в ходе обнажения осколка (5 глаз).
В результате операции удалось улучшить зрение у 43 пациентов (58,9 % больных этой группы): до операции 0,01—0,2; после операции 0,1—0,7.
В оболочках заднего полюса инородное тело находилось у 210 пациентов. В 73 случаях инородное тело было инкапсулировано. Однако в 49 глазах имелось прогрессирование металлоза. В этих случаях было показано удаление осколка. Его производили после предварительного рассечения капсулы ИАГ-лазером. В 3 случаях во время операции произошли острый гемофтальм и развитие отслойки сетчатки через 10—14 дней после операции.
В 24 случаях, учитывая плотность капсулы и высокую вероятность тракционной отслойки сетчатки в ходе операции, произведено дополнительное усиление капсулы с помощью перифокальной лазеркоагуляции (рис. 6.14).
В 28 случаях у края осколка, локализованного в оболочках, обнаружены разрывы сетчатки. В этих случаях выполняли лазерный барраж разрывов.
В 9 случаях при глубоком проникновении осколка в оболочки производили лазерное укрепление его капсулы. Инородное тело удаляли в 17 случаях при выстоянии осколка в полость стекловидного тела через 14—21 день после лазерного вмешательства.
В 49 глазах при локализации инородного тела в оболочках заднего полюса в стекловидном теле имелись различной выраженности шварты. В этих случаях удаление инородного тела сочетали с витрэктомией для профилактики тракционной отслойки сетчатки.
В 60 случаях явных изменений стекловидного тела и грубых повреждений сетчатки не было. Небольшие сроки после травмы, сохранение высокого зрения служили основанием для трансвитреального удаления инородного тела. Осколок удален магнитом в 46 случаях и цанговым пинцетом — в 14. В результате операции в 2 случаях развился острый гемофтальм. Других осложнений не было. Высокое зрение удалось сохранить у 96,7 % пациентов этой подгруппы (58 глаз).
Таким образом, инородное тело при его локализации в оболочках заднего полюса удалили у 83,3 % больных этой группы (175 глаз). Противопоказаниями к удалению были наличие плотной капсулы вокруг осколка (24 глаза) или вколоченный осколок с разрывом сетчатки (9 глаз).
Полученные результаты позволяют сформулировать противопоказания к удалению внутриглазных инородных тел:
• большие размеры инородного тела (больше 10 мм в диаметре);
• множественные инородные тела; посттравматическая ЦХО и невозможность ее хирургического лечения;
• инкапсуляция осколка в швартах стекловидного тела или оболочках;
• рецидив гемофтальма в ходе обнажения осколка;
• вколоченный осколок с разрывом сетчатки.
В остальных случаях инородное тело подлежит удалению.
