Результаты лечения посттравматической глаукомы. Рекомендации по выбору тактики
Вторичная посттравматическая глаукома была причиной госпитализации у 217 больных с последствиями травмы органа зрения.
Всем больным проводили гипотензивные мероприятия с учетом индивидуальных особенностей течения глаукоматозного процесса. Консервативное лечение с индивидуальным подбором режима закапываний включало применение бета-блокаторов (тимолол малеалат), ингибиторов карбоангидразы (азопт, трусопт), миотиков (пилокарпин), в ряде случаев при открытоугольной глаукоме ксалатана. Данная терапия оказалась эффективной только у 46 пациентов (21,2 % больных), обеспечив нормализацию внутриглазного давления в пределах 17— 24 мм рт. ст. Это были пациенты с ангулярной и рецессионной формой глаукомы (37 глаз).
Для лечения ранних стадий адгезивной формы вторичной посттравматической глаукомы были применены лазерные анатомо-реконструктивные операции, позволяющие устранить сравнительно свежие (до 3 мес) посттравматические сращения в передней камере глаза и в области зрачка при условии отсутствия облитерации передней камеры. Они выполнены нами у 23 больных с наличием сращенного рубца роговицы. Давность травмы у этих больных не превышала 1 года. Длительность существования глаукомы у 70 % больных не превышала 3 мес. У половины больных (48,8 % группы) сохранялась удовлетворительная острота зрения — выше 0,3. Средние цифры ВГД у исследованных больных составили 31,8 ± 2,72 мм рт. ст.
Данные тонографии свидетельствуют о ретенционном характере адгезивной глаукомы у всех больных. Средние значения коэффициента легкости оттока — 0,127 ± 0,0316 мм/мин/мм рт. ст., минутного объема камерной влаги — 2,475 ± 0,795 в мм/мин. Каких-либо послеоперационных осложнений мы не наблюдали.
Непосредственно после операции во всех случаях мы наблюдали нормализацию ВГД, однако при осмотре через 1 мес у 5 больных выявлено повышение ВГД до 28—35 мм рт. ст. Назначение медикаментозной терапии обеспечило нормализацию давления у 4 больных. В отдаленные сроки гипотензивный эффект сохранялся у 17 больных (73 % оперированных). Анализ результатов тонографии показал достоверное увеличение коэффициента легкости оттока после произведенной операции. Через 6 мес после лазерной реконструкции передней камеры средний коэффициент легкости оттока составил 0,243 ± 0,0363 мм/мин/мм рт. ст.
В 154 случаях при неэффективности консервативного и лазерного лечения выполнялись различные оперативные вмешательства.
В ходе операций были отмечены геморрагические осложнения у 47 больных (30,5 % операций). Других осложнений не наблюдали.
Гифема зафиксирована в 36 случаях (23,4%) при следующих операциях: реконструкция передней камеры (29 операций — 70,7 %), иридоциклоретракция (2 случая из 5 операций), круговой гониоспазис (5 случаев из 8 операций). Гифема во всех случаях была эвакуирована в ходе операций. В послеоперационном периоде рецидив ее наблюдался у 12 больных после реконструкции передней камеры.
Острый гемофтальм, который не удалось ликвидировать в ходе операции, отмечен в 6 случаях (3,9 % операций): у 5 больных при выполнении реконструкции передней камеры (12,2 % операций) и у 1 больного при удалении хрусталика с одномоментной витрэктомией и гониоспазисом (12,5 % операций).
Экспульсивная геморрагия отмечена у 5 больных (3,2 % операций), причем в 3 случаях при реконструкции передней камеры (7,3 % данных операций) и в 2 случаях из 7 операций при удалении хрусталика из стекловидного тела с одномоментной витрэктомией по поводу факотопической глаукомы (28,6 % операций).
В послеоперационном периоде выявлены следующие осложнения раннего послеоперационного периода: гифема, постоперационный гемофтальм, экссудативная реакция, ЦХО.
Гифема была отмечена в 24 случаях (15,6 % оперированных) в основном после реконструкции передней камеры (14 больных, т. е. 29,3 % этих операций). Еще у 2 больных послеоперационная гифема отмечена после иридоциклоретрак-ции (1 глаз) и после синусотрабекулэктомии (1 глаз). Кроме того, в 8 случаях после вымывания гифемы по поводу геморрагической глаукомы на 1—4-й день после операции произошел рецидив (28,6 % этих операций).
Постоперационный гемофтальм наблюдался в 4 случаях (2,6 % оперированных): у 1 больного после реконструктивной операции (2,4 % этих операций) и у 3 больных после витрэктомии по поводу факотопической (2 глаза, или 11,1 % операций этой группы) или витреотопической глаукомы (1 глаз, или 6,7 % операций).
В 5 случаях после реконструкции передней камеры (12,2 % этой группы) отмечалась выраженная экссудативная реакция с формированием гониосинехий и последующей частичной облитерацией угла передней камеры, что способствовало повторному повышению ВГД у этих больных.
У 4 больных после реконструкции передней камеры (9,8 % этой группы) через 5—14 дней выявлена отслойка цилиарного тела. После выполнения задней трепанации склеры с выпусканием субхориоидальной жидкости отслойка прилегла, однако спустя 2—4 нед в 2 случаях отмечен ее рецидив с последующим развитием субатрофии глазного яблока на фоне гипотонии.
В целом, несмотря на тяжесть и полиморфизм внутриглазных изменений, результаты хирургического вмешательства следует расценивать как удовлетворительные. Нормализация ВГД в первые дни после операции отмечена у 149 больных (96,8 % оперированных). В сроки до 6 мес удалось проследить 112 пациентов (72,7 % оперированных) из 154. При этом нормальный уровень ВГД сохраняется у 83 больных (74,1 % от числа прослеженных пациентов). Средний уровень ВГД составил 19,4 ±4,17 мм рт. ст. При этом у всех пациентов выявлено достоверное повышение коэффициента легкости оттока, составившего в среднем 0,236 ± 0,0634 мм/мин/мм рт. ст.
Острота зрения после операции не изменилась у 74 больных. У 57 пациентов зрение повысилось до 0,1—0,3 и выше, у 23 — острота зрения снизилась до светоощущения с неправильной проекцией света.
Адекватную оценку динамики полей зрения после операции удалось провести только у 13 больных с ангулярной и рецессионной формами глаукомы. При исследовании через 3 мес выявлено расширение границ поля зрения у 11 пациентов. В остальных случаях при других формах глаукомы травматические изменения оптических сред и радужки исключали репрезентативность подобной оценки. Выраженной динамики электрофизиологических показателей после проведенного лечения нам установить не удалось.
Таким образом, полученные результаты позволяют сделать следующие выводы:
• Несмотря на успехи медикаментозного лечения первичной глаукомы, при посттравматической глаукоме консервативное лечение остается малоэффективным (только у 21,2 % больных). Удовлетворительные результаты удалось получить только у пациентов без грубой травматической патологии (при ангулярной и рецессионной формах).
• Доказана высокая эффективность лазерных анатомо-реконструктивных вмешательств при адгезивной глаукоме (73 % оперированных) при условии адекватной оценки тяжести спаечного процесса для определения показаний к данному виду лечения.
• Доказана актуальность патогенетически ориентированного подхода к лечению посттравматической глаукомы, обеспечивающего нормализацию внутриглазного давления у 74,1 % оперированных (по результатам отдаленных наблюдений) за счет достоверного повышения ретенции камерной влаги.
