К офтальмологу крайне редко поступают пациенты с опасными для жизни травмами. Иногда пациенты с внезапной потерей зрения в сочетании с травмой головы или шеи, игнорируя более серьезные повреждения, в первую очередь обращаются за помощью к офтальмологу. В таком случае офтальмолог должен провести общее обследование для исключения угрожающих жизни состояний, таких как субдуральное кровоизлияние. Если травмирован только глаз и его вспомогательный аппарат, то в первую очередь разбираются с неотложными состояниями, касающимися глаза (разрыв глазного яблока, внутриглазное инородное тело, окклюзия центральной артерии сетчатки).
Значение правильно собранного анамнеза и жалоб пациента невозможно переоценить, так как серьезная орбитальная травма на первый взгляд может показаться незначительной. Особенно следует учитывать такие симптомы, как снижение зрения и диплопия. Следует выяснить время и механизм получения травмы. Также следует собрать медицинский и хирургический анамнез. При необходимости хирургического вмешательства важно знать время получения травмы и время последнего приема пищи, особенно если требуется общая анестезия. В зависимости от механизма травмы существенными могут оказаться сведения о противостолбнячной профилактике.
Также следует выяснить, какие лекарственные препараты принимал пациент. Особенно важно знать о применении антикоагулянтов, так как это может объяснить относительно небольшое кровотечение вследствие полученной травмы и подготовить хирурга к возможным осложнениям во время операции.
При возможности нужно проверить остроту зрения по стандартной таблице Снеллена. При этом для получения точного результата следует использовать корригирующие стекла или диафрагму. При неотложных состояниях допустимо приблизительно определить остроту зрения при помощи таблиц для близи. Если пациент при поступлении находится без сознания, остроту зрения определяют сразу, как только пациент будет к этому готов.
Многие пациенты с травмами имеют различные неврологические нарушения, затрудняющие определение зрительных функций, что делает первостепенным исследование зрачковых реакций. Относительный дефект афферентной зрачковой реакции при отсутствии объясняющей его глазной патологии должен насторожить врача в отношении возможности травмы орбиты с нарушением функции зрительного нерва.
Измерение внутриглазного давления является важным исследованием при травмах глазницы. Если травма глазницы приводит к изменению внутриглазного давления, оно обычно повышается. Незначительное преходящее повышение ВГД наблюдается во многих случаях небольшого орбитального отека. Значительное повышение ВГД при отсутствии внутриглазных причин должно заставить врача предположить наличие орбитальных причин. Орбитальные геморрагии и эмфизема могут быть настолько выражены, что возможно развитие компрессионного синдрома в глазнице.
Наружное исследование является ключевым при определении характера и размера повреждения глазницы. Обследование начинают с внимательного осмотра века и периорбитальных тканей. Периорбитальные повреждения должны быть тщательно исследованы для определения размера повреждения и выявления внутриглазных инородных тел. Небольшие колотые раны могут скрывать глубокорасположенные инородные тела, которые не видны при осмотре. При наличии отека и кровотечения может наблюдаться преходящий птоз, который может быть стойким вследствие неврологических нарушений. Степень птоза должна быть оценена и документирована.
Пальпация глазницы помогает выявить крепитацию или нарушение целостности кости, что позволяет заподозрить наличие перелома. Следует отметить положение глазного яблока в глазнице. Наличие анофтальма позволяет предположить перелом дна глазницы, что является показанием к операции. Экзофтальм указывает на увеличение объема содержимого глазницы вследствие отека, кровоизлияния, скопления костных фрагментов и/или воздуха. Также следует исследовать чувствительность по ходу распространения подглазничного нерва. Гиперестезия в области щеки и верхней губы может указывать на перелом дна глазницы и локальное повреждение подглазничного нерва, хотя выраженный отек мягких тканей иногда может приводить к временным нарушениям чувствительности.
При необходимости проводят исследование носовых ходов с помощью риноскопа. При переломах глазницы часто наблюдается носовое кровотечение (эпистаксис). Выделение из носа прозрачной жидкости может указывать на ринорею, обусловленную истечением цереброспинальной жидкости. Этот редкий, но крайне серьезный симптом, указывает на вероятность перелома передней черепной ямки, что требует немедленной консультации нейрохирурга.
Следует проверить экстраокулярную подвижность и зафиксировать любое заметное нарушение. Внезапно возникшая диплопия при наличии орбитальной травмы обычно является следствием сокращения глазодвигательных мышц. Этот симптом будет слабо выражен и будет иметь транзиторный характер при орбитальном отеке, но может быть более выраженным и требовать хирургического вмешательства, если он вызван ущемлением мышцы костными отломками при переломе глазницы.
Полное офтальмологическое обследование должно дополняться исследованием травмированной глазницы. Особенное внимание следует уделить осмотру сетчатки и диска зрительного нерва. Повышение внутриорбитального давления вследствие отека, кровотечения, костных фрагментов, инородных тел и воздуха может затруднять перфузию зрительного нерва. Огнестрельные ранения или ретинальные и хориоидальные разрывы, вызванные ударной волной при прохождении вблизи глазного яблока высокоскоростного внутриорбитального инородного тела, могут сопровождаться травмами глазницы; при таких ранениях есть большая вероятность наличия в ране инородного тела. При травме глазницы также можно наблюдать сотрясение сетчатки, макулярные разрывы и разрывы хориоидеи.
Рентгенологические методы визуализации очень важны для проведения комплексного обследования при травмах глазницы и необходимы для оценки размера повреждения и возможных последствий. Данные методы также помогают разработать тактику лечения, включая привлечение нейрохирурга и оториноларинголога. Компьютерная томография глазниц и близлежащих структур (околоносовых и внутричерепных пазух) является исследованием выбора при орбитальных травмах. КТ позволяет визуализировать структуру костей, особенно костей глазницы и прилегающих пазух.
