Большинство внутриорбитальных инородных тел является результатом нападений, несчастных случаев на производстве или дома, а также травм, полученных во время активного отдыха. Потерю зрения могут вызывать как острые, так и тупые предметы, среди которых ножи, ножницы, ручки, пули, рыболовные крючки, зонты, ветки и т.д.
Наличие внутриорбитальных инородных тел следует подозревать у всех пациентов, которые получили травму недавно или в отдаленные сроки, независимо от обстоятельств. Пациенты могут неточно воспроизводить обстоятельства получения травмы. Кроме того, они могут не обращаться за медицинской помощью при небольших травмах или колотых ранах, пока не разовьется острый воспалительный процесс из-за наличия инородных тел. С особенным вниманием следует относиться к травмам у детей, при которых наблюдается периоку-лярное воспаление. Выделяют следующие симптомы и признаки внутриорбитальных инородных тел:
1. увеличение объема орбиты
2. проптоз (экзофтальм)
3. болезненность или ограничение подвижности глаза
4. амавроз
5. диплопия
6. птоз
7. лагофтальм
8. дренирующийся свищевой ход
9. орбитальный целлюлит.
Симптоматику травмы часто определяют размер, место и механизм проникновения, а также скорость и химический состав инородного тела. Считается, что инородные тела больших размеров вызывают более выраженное разрушение тканей по сравнению с телами меньшего размера. Однако в данном вопросе большое значение имеет также локализация повреждения. Предметы, проникающие через верхнюю часть глазницы, имеют больше шансов попасть в полость черепа через верхнюю глазничную щель или крышу глазницы. Особенно подвержены риску проникновения инородных тел в переднюю черепную ямку дети вследствие недоразвития лобной пазухи.
При медиальных травмах возможно повреждение блока (trochlea), что ведет к развитию косоглазия, тогда как повреждение угловой артерии или вены ведет к профузному кровотечению или образованию гематомы. Объекты, обладающие низкой скоростью, могут в ряде случаев проникать в орбиту без значительного дополнительного ущерба для окружающих тканей и долгое время оставаться в пределах глазницы без развития осложнений. Однако объекты, обладающие высокой скоростью, часто вызывают серьезные повреждения внутриорбитальных тканей.
Пулевые ранения ретробульбарного пространства часто вызывают повреждения глазодвигательных мышц, зрительного нерва и окружающих сосудов, что приводит к выраженному экзофтальму вследствие массивного отека, кровоизлияния и утраты нормального положения глазного яблока.
Диагностическую и терапевтическую стратегию разрабатывают с учетом возможности наличия инородного тела. Большинство металлов (свинец, сталь, алюминий) инертны и наносят относительно небольшой вред глазнице при отсутствии инфекции. Медь, однако, может являться причиной хронического воспаления и может вызывать нагноение даже по истечении некоторого латентного периода. Стекло и камень также являются инертными материалами, и обычно их присутствие в глазнице хорошо переносится пациентами.
С другой стороны, органические вещества плохо переносятся, так как они могут вызывать выраженный воспалительный процесс с более частым присоединением инфекции, что может приводить к формированию дренирующихся фистул. Деревянные инородные тела могут разлагаться на меньшие части, которые могут формировать хронические свищи, мигрировать вглубь глазницы или самостоятельно выходить на поверхность.
Обследование при внутриорбитальных инородных телах
Металлические инородные тела обычно хорошо видны на КТ, тогда как органические вещества, такие как дерево, могут быть приняты за воздух или жир. Магнитно-резонансная томография является методом выбора для выявления внутриорбитальных деревянных инородных тел, но при их малом размере они также могут быть не обнаружены. Магнитно-резонансная томография противопоказана, если предполагается наличие металлического инородного тела, так как данный метод исследования может вызвать смещение инородного тела с повреждением тканей.
Для определения точной локализации инородного тела и оценки состояния свода черепа и прилегающих придаточных пазух следует делать тонкие аксиальные и корональные срезы. Для разработки хирургической тактики особое внимание следует уделить поврежденным структурам, глубине залегания инородного тела и его проникновению в экстраорбитальные пространства. Проникновение в прилегающие пазухи может потребовать совместного с оториноларингологом хирургического вмешательства. Проникновение инородного тела в полость черепа через верхнюю глазничную щель, канал зрительного нерва или перелом крыши глазницы может быть опасно для жизни и требует вмешательства нейрохирурга.
Так как стенки глазницы сходятся по направлению к вершине, длинные заостренные предметы могут быть направлены к вершине, смещаясь вдоль стенок. Чем глубже проникло инородное тело, тем более серьезных осложнений следует ожидать. Иногда поступают пациенты с уже удаленными самостоятельно глубокими инородными телами. В таком случае небольшой размер наружной раны не должен ввести врача в заблуждение, при соответствующем анамнезе следует предположить более серьезное повреждение. При проникновении предмета к вершине глазницы могут оказаться повреждены такие важные образования, как зрительный нерв, глазничная артерия, а также чувствительные и глазодвигательные нервы.
При нераспознанном проникновении инородных тел внутрь черепа могут развиться такие грозные осложнения, как менингит или абсцесс мозга.
