Операция при гестационной трофобластической неоплазии и ее эффективность
До появления эффективной химиотерапии (XT), по информации Brewer и соавт., выживаемость после гистерэктомии при неметастатической хориокарциноме составляла 40 %, а при метастатической — 19 %. Значительное число больных умирали от прогрессирования заболевания в течение 2 лет после операции. Появление эффективной XT уменьшило значение хирургического лечения злокачественной ГТН. Однако во многих случаях операция играет важную вспомогательную роль.
Первичная или отсроченная гистерэктомия может входить в программу лечения основного заболевания, а хирургическое удаление метастазов может быть методом лечения при лекарственной устойчивости в тщательно отобранной группе пациенток. Для того чтобы избежать метастазирования во время операции, онкогинекологи в Duke University Medical Center предпочитают выполнять гистерэктомию во время курса XT.
Такой комбинированный подход не увеличивает процент хирургических осложнений. Часто операции проводят во время лечения пациенток с гестационной трофобластической неоплазии (ГТН) высокого риска как для терапии осложнений, например кровотечения или абсцесса, так и для стабилизации состояния во время XT. Чрескожная ангиографическая эмболизация представляет собой малоинвазивное лечение геморрагических осложнений опухолей таза или метастатических поражений.
И наконец, большинству больных со злокачественными гестационными трофобластическими неоплазиями (ГТН) высокого риска необходимы постоянные венозные катетеры для проведения длительных курсов XT, трансфузии препаратов крови, кристаллоидов, противорвотных средств и обеспечения парентерального питания во время лечения.
Большинство пациенток со злокачественной гестационной трофобластической неоплазией (ГТН) находятся в репродуктивном возрасте и не желают терять фертильность. Кроме того, во многих случаях можно обойтись одной XT, особенно у женщин с неметастатической или метастатической ГТН низкого риска. Однако гистерэктомия при злокачественной ГТН не теряет своей актуальности.
Hammond и соавт. сообщили о 100 % длительной ремиссии у 194 пациенток, лечившихся в Duke University Medical Center с диагнозом неметастатической или метастатической гестационной трофобластической неоплазией (ГТН) низкого риска. При этом 162 женщины хотели сохранить фертильность; в 89 % случаев гистерэктомии удалось избежать. У всех 32 больных, которым провели гистерэктомию на первом этапе лечения, а затем монотерапию метотрексатом или дактиномицином, наступила длительная ремиссия.
В группе больных низкого риска продолжительность XT после первичной гистерэктомии была короче, а суммарная доза препаратов — ниже, примерно на величину, необходимую для одного цикла, по сравнению с пациентками, получавшими только цитостатическую терапию. Suzuka и соавт. также проанализировали число циклов XT и суммарные дозы этопозида у больных ГТН низкого риска: если для лечения неметастатической ГТН применяли адъювантную гистерэктомию, то общая доза препарата на весь курс лечения в среднем была меньше, чем при проведении только XT, на количество цитостатика, необходимое примерно для одного цикла. В другом исследовании подсчитано, что гистерэктомия входила в первичное лечение примерно у 25 % пациенток с ГТН низкого риска.
По опыту Hammond и соавт., адъювантная гистерэктомия на этапе первичноголечения не уменьшала необходимого объема XT и не улучшала результаты лечения метастатической ГТН высокого риска. Обычно у таких больных наблюдается диссеминированный процесс, поэтому гистерэктомия вносит незначительный вклад в уменьшение всей опухолевой массы по сравнению с неметастатической и метастатической ГТН низкого риска.
Поэтому гистерэктомия входит в первичную терапию пациенток с неметастатической болезнью или ограниченными метастазами при условии, что эти женщины не желают иметь детей.
При отсутствии реакции на первичную химиотерапию (XT) часто проводят отсроченную гистерэктомию. Hammond и соавт. сообщили об опыте медицинского центра Duke University, где почти всем пациенткам с неметастатической и метастатической ГТН низкого риска выполняли отсроченную гистерэктомию, что позволило преодолеть резистентность к первичной XT и достичь ремиссии без применения ПХТ.
По данным других авторов, гистерэктомия при химиорезистентных неметастатических и метастатических ГТН низкого риска позволяет достичь ремиссии у большей части больных. Эффективность гистерэктомии «спасения» в данных случаях определяется профилактикой метастазов за пределами матки.
Гистерэктомию «спасения» можно включать в план лечения некоторых больных с метастатической гестационной трофобластической неоплазией (ГТН) высокого риска с небольшой опухолевой массой за пределами матки, но по сравнению с заболеванием низкого риска результаты при этом не столь обнадеживающие. Эта операция часто показана пациенткам с рецидивной ГТН при ограниченной диссеминаци и заболевания за пределам и матки.
a Сочетаются с метастазами в легких - локализацией самого большого риска.
b Повышение содержания ХГ после гистерэктомии по поводу ПЗ без выявленных метастазов.
В Duke University Medical Center лечили 28 женщин с рецидивирующей гестационной трофобластической неоплазией (ГТН); гистерэктомию провели у 14 (50 %) пациенток. У большинства из них не было рентгенологических признаков заболевания за пределами матки, и в 10 (83 %) случаях удалось достичь длительной ремиссии. Однако при наличии диссеминированных метастазов гистерэктомия вряд ли существенным образом влияет на выживаемость пациенток с ГТН высокого риска или рецидивным заболеванием.
Трофобластическая опухоль плацентарной площадки (ТОПП) встречается намного реже, чем инвазивный пузырный занос (ПЗ) или гестационная хориокарцинома. В отличие от других форм злокачественных ГТН синтез ХГ при этом заболевании относительно низкий и эти опухоли устойчивы к стандартной XT на основе метотрексата или дактиномицина. К счастью, у многих пациенток с ТОПП при поступлении в клинику отсутствуют метастазы. Papadopoulos и соавт. отмечали, что у 2/3 их больных излечение достигнуто благодаря одному хирургическому вмешательству, если процесс ограничен маткой; такой же опыт был описан и в других небольших исследованиях.
При отсутствии распространенных метастазов гистерэктомию необходимо включать в план первичного лечения ТОПП. В редких случаях при локализованном заболевании можно ограничиться выскабливанием слизистой оболочки матки или локальной резекцией миометрия у женщины, настроенной на деторождение.
Как правило, при злокачественной гестационной трофобластической неоплазией (ГТН) выполняют абдоминальную гистерэктомию с или без сохранения придатков матки. Удаление яичников чаще не требуется, поскольку они редко поражаются метастазами при ГТН, которые не подвержены гормональному влиянию. При неметастатической ГТН у женщин с небольшой маткой и низким уровнем ХГ можно выполнить влагалищную гистерэктомию, но во время этой операции невозможно обследовать верхний отдел брюшной полости на наличие клинически не выявленных метастазов.
Влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией в отличие от обычной процедуры позволяет обследовать верхний отдел брюшной полости, и период восстановления после нее гораздо короче, чем при абдоминальном доступе.
У некоторых специально отобранных пациенток с неметастатической гестационной трофобластической неоплазией (ГТН), настроенных на сохранение фертильности, можно выполнить резекцию миометрия с реконструкцией матки. Имеются отдельные сообщения об успешной первичной терапии неметастатической ГТН и ТОПП с помощью локальной резекции е последующей реконструктивной операцией на матке. Kanazawa и соавт. выполнили эту операцию у 22 пациенток с инвазивным ПЗ, диагностированным на основании патологической регрессии ХГ после опорожнения матки.
У всех больных были локальные поражения эндометрия, подтвержденные ангиографией, УЗИ и КТ органов таза. В 7 (32 %) случаях после хирургического вмешательства понадобилось проведение XT. Имеются зарегистрированные случаи беременности после консервативной резекции инвазивного ПЗ; по мнению Kanazawa и соавт., репродуктивный потенциал таких женщин аналогичен получавшим только XT. Учитывая высокую эффективность XT в виде самостоятельного метода лечения в этой группе больных, целесообразно решать вопрос об операции только при локальной химиорезистентной опухоли.
При подготовке к хирургическому вмешательству проводят тщательное обследование для исключения метастазов и определения локализации очагов в матке с помощью УЗИ с цветным допплеровским картированием, МРТ и гистероскопии. Для определения границ резекции патологического очага во время операции необходимо срочное гистологическое исследование. Консервативная резекция миометрия показана при небольших поражениях, диаметром до 2—3 см, с низким уровнем ХГ.
Наиболее часто для удаления метастазов гестационной трофобластической неоплазии (ГТН) за пределами матки выполняют торакотомию с клиновидной резекцией легкого. На сегодня существует немного сообщений об этой операции, поскольку необходимость ее выполнения возникает редко. Несмотря на безопасность проведения такого хирургического вмешательства в сочетании с XT, в большинстве случаев метастазы в легкихлечат консервативно.
Рентгенологические признаки регрессии опухоли в отличие от снижения уровня ХГ часто сохраняются дольше, поэтому у некоторых больных очаговые тени в легких определяются спустя месяцы и годы после окончания XT. При метастатической ГТН низкого риска общий риск рецидивов составляет менее 5 %. Даже если предположить, что риск рецидивов при сохранении очаговых теней в легких после нормализации уровня ХГ увеличен, достаточно периодически определять содержание ХГ и не проводить рутинное хирургическое вмешательство.
Часто диагноз гестационной трофобластической неоплазии (ГТН) устанавливают во время торакотомии и удаления опухоли в легких. У любой женщины репродуктивного возраста, поступившей с метастатическим поражением головного мозга, печени или почек из неизвестного первичного очага, следует определить содержание ХГ для исключения ГТН. Если пациентка небеременна, а уровень ХГ высок, то эксцизионная биопсия для гистологического подтверждения диагноза злокачественной ГТН не требуется.
Резекция очагов в легких у тщательно отобранных пациенток с заболеванием, резистентным к XT, может индуцировать ремиссию. Перед резекцией легкого обязательно выполняют тщательное полное обследование для исключения метастазов другой локализации. При изолированных односторонних очагах с низким уровнем ХГ торакотомия с резекцией легкого более эффективна, чем при множественных одно- или двусторонних поражениях либо наличии метастазов другой локализации. Тоmoda и соавт. провели резекцию легких у 15 пациенток с изолированными очагами и низким уровнем ХГ; при этом выжило 14 (93 %) пациенток, а из 4 прооперированных больных с высоким уровнем ХГ(> 1000 мМЕ/л) или наличием дополнительных метастазов кроме удаленных очагов никто не выжил.
По данным других авторов, быстрая нормализация уровня ХГ (в течение 1—2 нед.) после операции — показатель благоприятного исхода. В некоторых случаях для достижения стойкой ремиссии во время XT приходится выполнят!) несколько резекций легких.
Метастазы в головном мозге встречаются у 8—15 % больных метастатической ГТН и характеризуются более плохим прогнозом, чем при поражениях легких или влагалища. Метастазы ГТН бывают чрезмерно васкуляризованы с тенденцией к центральному некрозу и кровоизлиянию. Значительная часть ранних летальных исходов вызвана метастазами ГТН в ЦНС с развитием острых неврологических расстройств до начала проведении XT или в самом начале лечения. С целью ранней диагностики метастазов в головном мозге всем больным со злокачественной ГТН показаны полное обследование с помощью методов лучевой диагностики, стабилизация неврологического состояния и лечение. При установлении диагноза метастатической болезни на основании повышенного уровня ХГ и клинических данных трепанация черепа с целью гистологической верификации диагноза не показана.
В США облучение метастазов в головном мозге считается стандартной практикой с целью профилактики кровоизлияния и неврологических расстройств. Трепанацию черепа проводят только по неотложным показаниям. Однако Rustin и соавт. рекомендуют раннюю краниотомию с удалением изолированных очагов в сочетании с высокодозной системной и интратекальной XT В своей практике эти авторы редко применяют облучение головного мозга. Первичная ЛТ в комбинации с XT и раннее хирургическое вмешательство одинаково эффективны при первичном лечении больных. В отличие от метастазов в головном мозге других солидных опухолей, удается вылечить 75—85 % женщин с метастазами этой локализации из ГТН, поступивших для первичного лечения, и 50 % всех пациенток с этой патологией.
MP-томограмма головного мозга пациентки с метастатической гестационной трофобластической неоплазией высокого риска.
Кроме солитарного метастаза в головном мозге, сопровождающегося судорожными припадками, обнаружены метастазы в легких.
После резекции метастаза в головном мозге во время первого цикла химиотерапии и многократных дальнейших курсов с высокими дозами метотрексата, производных платины, таксанов и гистерэктомии наступила ремиссия.
Трепанацию черепа для лечения резистентных очагов в головном мозге выполняют редко, до проведения этой операции необходимо исключить метастазы других локализаций. Как правило, трепанацию черепа проводят с целью неотложной декомпрессии геморрагических поражений ЦНС для достижения стабилизации состояния и начала лечения.
Хирургическое удаление метастазов других локализаций иногда эффективно при первичном лечении и терапии «спасения» злокачественной ГТН. Учитывая, что ТОНН часто резистентна к стандартным цитостатическим препаратам, для излечения отдельных пациенток требуется хирургическое удаление множественных локальных метастазов. При диссеминированном заболевании, резистентном к XT, резекция отдаленных метастазов бесполезна.
Метастазы злокачественных гестационных трофобластических неоплазий (ГТН) во влагалище хорошо васкуляризованы и возникают при проникновении клеток через подслизистое венозное сплетение влагалища. Они не подлежат ни биопсии, ни резекции по причине возможных массивных кровотечений, за исключением тех случаев, когда они представляют собой единственные локальные метастазы резистентной к XT опухоли. Для предотвращения кровотечения, возникающего на первых этапах лечения, применяют тампонаду влагалища и ангиографическую селективную эмболизацию.
Метастазы в почках встречаются у 1—20 % пациенток, получивших лечение по поводу метастатической гестационной трофобластической неоплазией (ГТН). Обычно они сочетаются с другими факторами высокого риска и диссеминированным процессом. В Duke University Medical Center получали лечение пациентки с почечными метастазами; 3 из них выжили, причем в первичное лечение входила нефрэктомия, однако из 5 умерших 3 также перенесли эту операцию. У выживших больных в отличие отумерших метастазы были ограниченными. Однако роль нефрэктомии в лечении ГТН не определена. Другие авторы сообщили об успешном консервативном лечении ГТН высокого риска с поражением почек с помощью XT на основе этопозида.
Первичное метастазирование в пределах брюшной полости отмечают менее чем у 5 % больных метастатической гестационной трофобластической неоплазией (ГТН). Обычно им назначают XT, но иногда при кровотечениях показана резекция пораженных органов. Метастазы в печени часто дают массивные внутрибрюшные кровотечения, которые зачастую невозможно остановить с помощью хирургического вмешательства. В таких ситуациях методом выбора может быть селективная ангиографическая эмболизация. Резекция изолированных резистентных к XT метастазов в печени целесообразна в редких случаях, поскольку у большинства больных имеются метастазы в других органах или диссеминированное поражение печени.
Примерно в 30 % случаев злокачественной гестационной трофобластической неоплазии (ГТН) высокого риска для стабилизации состояния во время лечения требуются другие процедуры,например выскабливание слизистой оболочки матки или дренирование абсцесса. Часто для длительного венозного доступа устанавливают многоканальный катетер Хикмана или подкожный инфузионный порт, поскольку таким больным необходимы длительные курсы XT, переливание препаратов крови, парентеральное питание и введение антибиотиков.
С развитием интервенционной радиологии для консервативной терапии кровотечений из метастазов гестационной трофобластической неоплазии (ГТН) и устранения внутриматочных артерио-венозных аномалий, иногда появляющихся после лечения, начали использовать селективную ангио-графическую эмболизацию. Чаще всего эти методы применяют при активных метастазах во влагалище, когда тампонада или наложение швов не позволяют остановить кровотечение.
Grumbine и соавт. лечили пациентку с гестационной трофобластической неоплазией (ГТН) и метастазами в печени с помощью профилактического введения катетера в печеночную артерию для выполнения баллонной окклюзии или эмболизации в случае разрыва. Другие авторы успешно использовали селективную эмболизацию при кровотечении из метастазов в печени. Lang выполнил селективное размещение катетера для химиоэмболизации у 3 пациенток с метастазами ГТН в печени и у 2 с метастазами в тазу. У всех были химиорезистентные ГТН и относительно локализованные персистирующие опухоли. Длительные ремиссии на фоне минимальной гематологической токсичности наступили у 2 пациенток с метастазами в печени.
Ангиографические аномалии матки, вызванные ГТБ, могут сохраняться многие месяцы после эвакуации пузырного заноса (ПЗ) или лечения злокачественной гестационной трофобластической неоплазии (ГТН).
Профузное кровотечение из внутриматочной артериовенозной аномалии после успешного лечения гестационной трофобластической неоплазии (ГТН) — относительно редкое осложнение. Lim и соавт. сообщили о 14 пациентках, которым провели селективную ангиографическую эмболизацию в связи с этим осложнением, развившимся через 20 лет после первичного лечения. Первая процедура была успешной у 11 (78 %) больных, вторую эмболизацию в связи с повторным кровотечением провели в 6 (45 %) случаях, а 2 (15 %) пациенткам пришлось выполнить гистерэктомию. Имеются сообщения об успешных доношенных беременностях после этой процедуры.
