Онкология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Обшая онкология:
Онкология
Общие вопросы онкологии
Детская онкология
Генетика рака - опухолей
Химиотерапия опухолей
Частная онкология:
Опухоли кожи
Опухоли головы и шеи
Опухоли легких и средостения
Опухоли молочной железы
Опухоли органов ЖКТ
Опухоли мочеполовой системы
Онкогинекология
Саркомы костей и мягких тканей
Опухоли крови:
Острые лейкозы
Хронические лейкозы
Макроглобулинемии
Миелодиспластические синдромы (МДС)
Лимфомы
Рекомендуем:
Книги по онкологии
Видео по онкологии
Форум
 

Лечение метастатической гестационной трофобластической неоплазии высокого риска

Метастатическая гестационная трофобластическая неоплазия (ГТН) с одним или более факторов риска по клинической классификации или с суммарным прогностическим индексом по шкале FIGO > 7 баллов относится к заболеванию высокого риска. Таким больным часто показана ПХТ в сочетании с хирургическим лечением или облучением.

Следует подчеркнуть, что этим должны заниматься специалисты, имеющие опыт лечения этого относительно редкого заболевания, предпочтительно в специализированных центрах по лечению трофобластических опухолей. По данным этих клиник, выживаемость достигает 86 %. В отличие от неметастатической или метастатической ГТН низкого риска гистерэктомия, выполненная на первом этапе лечения, не улучшает исход при метастатических ГТН высокого риска.

Агрессивная полихимиотерапия (ПХТ) — важный компонент лечения таких больных. Многие годы в США стандартный режим лечения, вызывающий продолжительную ремиссию в 63—73 % случаев, включал три препарата: метотрексат, дактиномицин и хлорамбуцил или циклофосфамид (MAC).

Исследования в Southeastern Regional и Brewer Trophoblastic Disease Centers в начале 70-х годов прошлого века показали важность проведения ПХТ с самого начала лечения: при смене монохимиотерапии на ПХТ частота ремиссий составляла 14—39 %, а при первичном лечении пациенток с ГТН высокого риска по схеме MAC — 65—70 %. По некоторым данным, при очень высоком прогностическом индексе по шкале факторов риска ВОЗ выживаемость после проведения режима MAC низкая.

Факторы риска гестационной трофобластической неоплазии при пузырном заносе

В конце 70-х годов XX в. Charing Cross group разработала сложный альтернирующий режим, включавший циклофосфамид, гидроксимочевину, дактиномицин, метотрексат/натрия фолинат, винкристин и доксорубицин (СНАМОСА). При использовании модификаций этого режима длительные ремиссии отмечены у 56—83 % больных ГТН высокого риска и складывалось впечатление о более низкой токсичности, чем при схеме MAC.

Однако сравнительное рандомизированное исследование MAC и СНАМОСА, выполненное GOG, показало сопоставимую частоту первичных ремиссий в 73 и 65 % случаев соответственно. Следует отметить, что после неудачи MAC следующая линия терапии оказалась эффективной у 5 из 6 пациенток, а при такой же ситуации с СНАМОСА — только у 1 из 7. Возможно, первоначальное воздействие малоэффективных дополнительных препаратов СНАМОСА снизило действенность следующей линии терапии в результате развития множественной лекарственной устойчивости или кумулятивной токсичности.

Кроме того, режим СНАМОСА обладал выраженной острой токсичностью, опасной для жизни: при IV степени ее частота составляла 45 %, тогда как при назначении MAC — только 9 %.

Лечение гестрационной трофобластической неоплазии высокого риска

На современном этапе в первичную полихимиотерапию (ПХТ) гестационной трофобластической неоплазии (ГТН) входит этопозид. Альтернирующая еженедельная XT, включающая этопозид, метотрексат/натрия фолинат, дактиномицин, циклофосфамид и винкристин (ЕМА/СО), была впервые разработана Charing Cross group. По данным первого сообщения, выживаемость после лечения ГТН высокого риска с применением ЕМА/СО составила 86 % (30 из 36 пациенток).

Это исследование дополнили Bowern соавт., включив в него 272 женщин с ГТН высокого риска. Полная ремиссия наступила в 213 (78 %) случаях; у 33 пациенток пришлось применить дополнительные методы лечения из-за неэффективности ЕМА/СО, при этом общая 5-летняя выживаемость составила 86,2 %. По данным другого небольшого ретроспективного исследования, частота полного ответа при первичном лечении ГТН высокого риска по схеме ЕМА/СО равнялась 65—94 %. Благодаря этим публикациям в настоящее время ЕМА/СО — наиболее широко используемый режим при первичном лечении ГТН высокого риска.

Больные обычно хорошо переносят такое лечение, но почти у всех развивается алопеция и часто возникает стоматит и эметогенный эффект. Миелосупрессия — проявление дозолимитирующей острой токсичности. Для предотвращения снижения дозы или задержки проведения ЕМА/СО некоторые исследователи использовали аутотрансплантацию стволовых клеток с гранулоцитарным колониестимулирующим фактором. Неясно, служат ли циклофосфамид и винкристин важными компонентами этого режима, поскольку при изолированном применении ЕМА в группе высокого риска частота полных ответов составляла 71 — 78 %; по-видимому, циклофосфамид и винкристин способствуют развитию миелосупрессии.

При гестационной трофобластической неоплазии (ГТН) можно применять режимы, содержащие препараты платины. Частота полных ответов при лечении ГТН высокого риска комбинацией цисплатина, этопозида и дактиномицина (PEA) составляла 57—100 %. Первоначально предложенный 1-дневный курс цисплатина и этопозида (ЕР) заменили на СО и, объединив с ЕМА, стали использовать для лечения рефрактерной ГТН. Опыт Surwit и Childers по успешному первичному лечению заболевания высокого риска у 4 больных с использованием ЕМА/ЕР не был рекомендован к широкому применению из-за острой токсичности комбинации. Нужно подчеркнуть, что MAC и ЕМА/СО представляют два наиболее изученных режима терапии ГТН высокого риска, но их никогда не сравнивали в рандомизированном исследовании.

Большая часть литературы, посвященной другим режимам, представляет собой ретроспективный анализ результатов лечения относительно небольших групп пациенток с использованием несколько различных определений понятия «ГТН высокого риска». Независимо от выбранного режима активная повторяющаяся ПХТ — основа лечения заболевания высокого риска. Назрела необходимость проведения сравнительных рандомизированных исследований ЕМА/СО или новых комбинаций с MAC, но все осложняется относительной редкостью данной патологии.

Лечение гестрационной трофобластической неоплазии высокого риска
a Иногда для лечения метастазов в головном мозге метотрексат назначают в виде 12-часовой в/в инфузии в дозе 500-1000 мг/м2 с натрия фолинатом (антидот) в дозе до 15 мг каждые 6 ч в течение 48 ч или 30 мг каждые 12 ч в течение 48 ч.
b Некоторые исследователи применяют интратекальную инъекцию метотрексата в дозе 15 мг для профилактики или лечения метастазов в головном мозге.

Лечение метастазов в головном мозге дискутабельно; с целью ограничить острые геморрагические осложнения рекомендуют проводить комбинированную химиолучевую терапию. Показатель эффективности лечения при этом у первичных больных достигает 75 %. Однако такого же результата удалось добиться у пациенток, которые получали комбинированные режимы, состоявшие из системного введения высокихдоз метотрексата и его интратекальной инфузии, без облучения головного мозга. Наиболее эффективное лечение метастазов в печени и других органов с высоким риском поражения опухолью не установлен.

Даже при проведении интенсивной химиотерапии (XT) для стабилизации состояния больных из группы высокого риска, профилактики кровотечения из метастазов, устранения лекарственной резистентности или других осложнений может понадобиться дополнительное хирургическое вмешательство.

Лечение гестационной трофобластической неоплазии (ГТН) высокого риска после развития резистентности к химиотерапевтическим препаратам — исключительно трудная задача, которая в значительной степени зависит от предыдущей цитостатической терапии и кумулятивной токсичности. Если больные не получали XT с этопозидом, назначают схему ЕМА/СО; частота ремиссий при таком лечении составляет 71—82 %. Charing Cross group провела лечение 34 больных из группы высокого риска по схеме ЕМА/ЕР, которые раньше получали ЕМА/СО.

Лечение гестрационной трофобластической неоплазии высокого риска

У пациенток с плато уровня ХГ во время проведения ЕМА/СО частота ремиссий составила 95 %, а при его повышении — 75 %. Эти режимы, применяемые в качестве терапии «спасения», вызывают более тяжелую миелосупрессию, чем при их использовании для первичного лечения.

В качестве терапии «спасения» для больных ГТН используют различные варианты комбинированных режимов, применяемых для лечения герминогенных опухолей яичка и яичников. По данным небольших исследований, частота ремиссий при назначении этопозида, платины (± блеомициy ± доксорубицин) и винбластина, блеомицина, цисплатина составляла 50—86 %, но отдаленная выживаемость была менее 50 %; использование этих комбинаций в качестве терапии «спасения» вызывает выраженную миелосупрессию. Согласно Sutton и соавт., XT с включением ифосфамида сопровождалась объективным ответом у 4 из 5 пациенток, но длительная ремиссия была отмечена только в 1 случае.

В отдельных сообщениях и небольших исследованиях указывается на эффективность режимов с паклитакселом, высокодозной XT с аутотрансплантацией костного мозга и введением колониестимулирующих факторов, а также эффективность лечения резистентных случаев ГТН с помощью 5-фторурацила и дактиномицина.

XT продолжают до нормализации уровня ХГ, а затем проводят еще три поддерживающих курса для элиминации всех клеток опухоли. Несмотря на использование чувствительных методов определения уровня ХГ и поддерживающую XT, примерно у 13 % больных ГТН высокого риска после достижения первоначальной ремиссии развиваются рецидивы.

Наблюдение во время и после лечения гестрационной трофобластической неоплазии

- Читать далее "Операция при гестационной трофобластической неоплазии и ее эффективность"


Оглавление темы "Гестационная трофобластическая неоплазия (ГТН)":
  1. Гестационная трофобластическая неоплазия (ГТН) - критерии диагностики, обследование
  2. Ложноположительное повышение ХГЧ (хорионического гонадотропина человека)
  3. Метастазы гестационной трофобластической неоплазии (ГТН) - обследование
  4. Классификация и стадии гестационной трофобластической неоплазии (ГТН)
  5. Лечение гестационной трофобластической неоплазии без метастазов
  6. Лечение метастатической гестационной трофобластической неоплазии низкого риска
  7. Лечение метастатической гестационной трофобластической неоплазии высокого риска
  8. Операция при гестационной трофобластической неоплазии и ее эффективность
  9. Лучевая терапия гестационной трофобластической неоплазии и ее эффективность
  10. Трофобластическая опухоль плацентарной площадки (ТОПП) - лечение, прогноз
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта