Онкология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Обшая онкология:
Онкология
Общие вопросы онкологии
Детская онкология
Генетика рака - опухолей
Химиотерапия опухолей
Частная онкология:
Опухоли кожи
Опухоли головы и шеи
Опухоли легких и средостения
Опухоли молочной железы
Опухоли органов ЖКТ
Опухоли мочеполовой системы
Онкогинекология
Саркомы костей и мягких тканей
Опухоли крови:
Острые лейкозы
Хронические лейкозы
Макроглобулинемии
Миелодиспластические синдромы (МДС)
Лимфомы
Рекомендуем:
Книги по онкологии
Видео по онкологии
Форум
 

Лечение гестационной трофобластической неоплазии без метастазов

При использовании различных режимов химиотерапии (XT) частота первичных ремиссий у пациенток с неметастатической гестационной трофобластической неоплазии (ГТН) одинакова; излечения можно добиться почти во всех случаях, обычно без гистерэктомии. Рандомизированные исследования режимов, представленных в таблице ниже, не были завершены, поэтому сравнение результатов может быть некорректным, поскольку критерии диагностики неметастатической ГТН несколько отличались у отдельных исследователей.

Первый режим лечения гестационной трофобластической неоплазии (ГТН) — в/м введение метотрексата в дозе 0,4 мг/кг/сут в течение 5 дней с повторением циклов каждые 12—14 дней. Hammond и соавт. сообщали об опыте по лечению 58 пациенток с неметастатической ГТН: резистентность к такому режиму отметили только в 4 (7 %) случаях, в 3 из которых помогло назначение дактиномицина. В исследовании Lurain из Brewer Trophoblastic Disease Center излечения удалось добиться у всех 337 пациенток с неметастатической ГТН.

Для достижения полной ремиссии 10,7% из 253 женщин, получавших первичное 5-дневное в/м введение метотрексата, понадобилось назначение второго препарата (дактиномицина), в 1,2 % случаев — ПХТ и в 0,8 % — гистерэктомии. Факторы, оказывающие значительное влияние на развитие резистентности к метотрексату: уровень ХГ в сыворотке до начала лечения более 50 000 мМЕ/мл, предыдущая беременность без ПЗ и гистологически верифицированная хориокарцинома.

В течение многих лет 5-дневное в/м введение метотрексата было основным лечением неметастатической гестационной трофобластической неоплазии (ГТН) в Southeastern Regional Center for Trophoblastic Disease — получены аналогичные результаты. Если у пациентки нарушена функция печени, применение метотрексата противопоказано, т. к. препарат метаболизируется в печени. Более того, лечение этим препаратом сопровождается выраженным угнетением кроветворения, кожными и желудочно-кишечными проявлениями токсичности, мукозитом, алопецией и серозитами.

Факторы риска гестационной трофобластической неоплазии при пузырном заносе

Bagshawe и Wilde первые сообщили о чередующемся ежедневном в/м введении метотрексата (1 мг/кг) и натрия фолината (Лейковорин, 0,1 мг/кг) по 4 дозы каждого препарата; данный режим позволяет снизить токсичность при ежедневном введении метотрексата. Натрия фолинат — восстановленная форма фолата, который «спасает» клетки от блокирования дигидрофолатредуктазы, вызванной метотрексатом, при синтезе пурина. Такой эффект может возникать при высоких дозах метотрексата.

Rotmensch и соавт. определили содержание метотрексата у пациентов при его каждодневном приеме и после альтернирующего ежедневного назначения метотрексата (с более высокой суточной дозой) и натрия фолината. Они отмстили, что хотя при лечении метотрексатом и натрия фолинатом наблюдался более высокий пик концентрации метотрексата, чем при изолированном назначении препарата, минимальные сывороточные дозы через сутки после назначения метотрексата были субтерапевтическими и субтоксическими. Эти результаты уже могут объяснить терапевтическое преимущество использования низкойдозы метотрексата и натрия фолината для лечения ГТН при низкой токсичности.

Berkowitz и соавт. из New England Trophoblastic Center провели лечение метотрексатом в сочетании с лейковорином у 185 пациенток с ГТН. У 90 % из 163 больных без метастазов и 68 % из 22 с метастатической болезнью низкого риска наступила полная ремиссия. При этом авторы ориентировались на уровень ХГ после XT, но не на фиксированный интервал между курсами. Более чем у 80 % больных ремиссия наступила после первого курса XT.
У всех женщин с резистентностью к метотрексату ремиссии достигнуты при назначении других препаратов.

В Charing Cross Hospital в Лондоне после лечения метотрексатом и натрия фолинатом выжило 347 (99,7 %) из 348 больных с ГТН низкого риска, однако у 69 (20 %) пришлось изменить лечение из-за резистентности к препарату, а у 23 (6 %) — из-за токсичности. Smith и соавт. провели анализ лечения больных неметастатической ГТБ в Southeastern Trophoblastic Disease Center at Duke University; у 8 (27,5 %) из 29 пациенток при терапии метотрексатом с натрия фолинатом с интервалом 14 дней развилась резистентность по сравнению с 3 (7,7 %) из 39 случаев при использовании стандартного 5-дневного режима лечения одним метотрексатом.

Химиотерапия гестационной трофобластической неоплазии
Химиотерапия гестационной трофобластической неоплазии без метастазов и низкого риска.
а Дозировка основана на «идеальной» массе тела, максимум 2 м2.
b Возможен некроз тканей при попадании в подкожную клетчатку, часто токсическое действие на ЖКТ
c Алопеция, небольшой риск лейкоза.

Всем больным с развившейся лекарственной устойчивостью пришлось изменить лечение, в результате чего была достигнута ремиссия. Авторы пришли к выводу, что режим метотрексат/натрия фолинат менее токсичный, но и менее эффективный по сравнению с ионотерапией одним метотрексатом. Wong и соавт. также провели сравнение эффективности лечения метотрексатом и натрия фолинатом с монотерапией метотрексатом и установили сопоставимую частоту длительных биохимических ремиссий. Однако у больных, принимавших метотрексат с натрия фолинатом, по сравнению с пациентками, получавшими стандартный 5-дневный режим метотрексата, наблюдали более раннее наступление ремиссии на фоне увеличения случаев гепатотоксичности.

Другие авторы назначали метотрексат в/в в более высокой дозе (300—500 мг/м2), а натрия фолинат внутрь или в/в каждые 6 ч в течение суток; частота первичных ремиссий у пациенток с неметастатической и/или метастатической ГТН низкого риска составляла 45—86 %. Общий показатель эффективности лечения в этих исследованиях был очень хороший, а токсичность — минимальная. Основной недостаток этих режимов — длительная в/в инфузия (до 12 ч).

При приеме внутрь метотрексат хорошо всасывается из ЖКТ. Barter провел ретроспективный анализ лечения 15 пациенток, получавших препарат внутрь в дозе 0,4 мг/кг в течение 5 дней с повторным применением каждые 14 дней. Первичная ремиссия на фоне минимальной токсичности составила 87 %. Такой способ лечения ГТН используют редко, поскольку невозможно предсказать приверженность больных к такому лечению и вероятность непредсказуемого всасывания препарата у конкретной пациентки.

При проведении II фазы проспективного исследования GOG сообщила о 82%-й частоте первичной ремиссии среди получавших еженедельные в/м инъекции метотрексата в дозе 30—50 мг/м2. Для ее достижения понадобилось в среднем 7 циклов лечения. Увеличение дозы до 50 мг/м2 не сопровождалось повышением эффективности лечения. Полученные данные свидетельствовали о том, что еженедельное введение метотрексата — экономически наиболее выгодный метод лечения по сравнению с несколькими альтернативными режимами введения метотрексата или дактиномицина, который характеризуется к тому же низкой токсичностью.

Матка с гестационной трофобластической неоплазией
Препарат после гистерэктомии у женщины 39 лет с неметастатической гестационной трофобластической неоплазией, оперированной во время первого курса лечения метотрексатом.
Полная ремиссия наступила через 4 нед. после начала лечения.

Hoffman и Gleeson и соавт. подтвердили низкую токсичность и превосходную эффективность этого режима. Gleeson и соавт. при сравнении еженедельного назначения метотрексата с применением метотрексата и натрия фолината выявили одинаковую частоту первичных ремиссий. Суммарная доза метотрексата, необходимая для индукции ремиссии, была ниже в группе еженедельного применения. По их мнению, еженедельное введение метотрексата характеризуется минимальной токсичностью, обладает одинаковой эффективностью по сравнению с другими режимами и такой способ лечения предпочтителен для неметастатической ГТН.

В отличие от в/м введения метотрексата, используемого для лечения эктопической беременности, XT при ГТН повторяют каждую неделю до достижения нормального уровня ХГ, а затем проводят еще один дополнительный курс. Во время лечения необходим тщательный контроль за показателями крови, хотя при таком режиме введения гематологическая токсичность встречается редко. Метотрексат выводится исключительно через почки и может проявлять гепатотоксическое действие, поэтому перед каждым циклом лечения нужно убедиться в нормальной функции печени и почек.

Другие исследователи в качестве основного лечения неметастатических и метастатических гестационных трофобластических неоплазий (ГТН) низкого риска применяли 5-дневный курс в/в введения дактиномицина в дозе 9—13 мкг/кг/сут и также получили хорошие результаты. По их мнению, токсичность такого лечения по сравнению с 5-дневным введением метотрексата ниже, однако может возникать алопеция, тошнота и выраженная миелотоксичность. Кроме того, дактиномицин характеризуется кожно-нарывным действием, а попадание препарата в мягкие ткани во время в/в введения вызывает тяжелые локальные повреждения.

Лечение как неметастатических, так и метастатических гестационных трофобластических неоплазий (ГТН) низкого риска с применением однократной в/в инъекции дактиномицина в дозе 1,25 мг/м2 с интервалом 2 нед. сопровождалось такой же частотой ремиссий, как и 5-дневное в/в введение. GOG провела II фазу клинических исследований этого режима для первичного лечения ГТН. У 29 (94 %) из 31 больной удалось достичь ремиссии в среднем после 4,4 (от 2 до 15) курса лечения. 2 больных не ответили на пульс-терапию, и впоследствии длядостижения ремиссии им провели альтернативное лечение. Токсические проявления встречались достаточно редко. Преимущества пульс-терапии дактиномицином по сравнению с другими режимами назначения: легкость проведения, удобство для пациентки и большая экономическая эффективность.
Кроме того, однократное болюсное введение дактиномицина снижает риск экстрасосудистых повреждений мягких тканей по сравнению с 5-дневными в/в курсами.

Для ограничения токсичности и увеличения частоты ремиссий некоторые авторы чередовали 5-дневное в/м введение метотрексата и в/в введение дактиномицина. Rose и Piver обобщили свой опыт лечения 9 пациенток с обзором литературы, посвященным результатам лечения 40 больных по той же схеме чередования двух режимов. У всех пациенток удалось достичь излечения после первичной терапии. Однако, учитывая относительно малый размер выборки и селективность данных литературы, нельзя сделать вывод о превосходстве данной тактики для первичной терапии ГТН по сравнению с использованием одного препарата и переходом на альтернативный режим только при развитии токсичности или лекарственной резистентности.

Для первичного лечения больных с неметастатическими и низкого риска метастатическими гестационными трофобластическими неоплазиями (ГТН) в лечебных учреждениях Азии (но не в США) часто используют 5-фторурацил в/в и этопозид внутрь. Sung и соавт. сообщили о 93%-й частоте ремиссий у больных при 10-дневной длительной в/в ин-фузии. Острые токсические проявления включали диарею, тошноту, рвоту, нарушения функции печени и стоматит. По сообщениям Wong и соавт., частота первичных ремиссий среди пациенток, получавших 5-дневный курс этопозида 100 мг/м2 внутрь с интервалом 14 дней, составила 98 %. При этом нередко отмечались алопеция, миелосупрессия и токсические проявления со стороны ЖКТ.

Кроме того, у больных, получавших этопозид, имелся риск острого миелолейкоза. Учитывая неудобство назначения, стоимость и токсичность этих препаратов, в США их редко применяют в качестве терапии первой линии для лечения неметастатической ГТН.

У пациенток с неметастатической гестационной трофобластической неоплазии (ГТН) ранняя гистерэктомия позволит сократить длительность XT и дозы препаратов, необходимые для достижения ремиссии. Поэтому каждую пациентку, желающую сохранить фертильность, следует тщательно обследовать перед началом лечения. Гистерэктомию можно выполнить во время первого цикла XT. Однако XT после гистерэктомии не отменяют до нормализации значений ХГ.

Лечение гестационной трофобластической неоплазии без метастазов и низкого риска

Лечение неметастатической и метастатической гестационной трофобластической неоплазии (ГТН) низкого риска представлено в таблице выше и ниже в тексте. В большинстве клиник США начинают лечение с еженедельного в/м введения метотрексата или болюсного назначения дактиномицина. Во время лечения необходимо еженедельно определять уровень ХГ и проводить мониторинг токсичности по гематологическим и клиническим показателям. XT повторяют до нормализации уровня ХГ, для предотвращения рецидива проводят по крайней мере еще один цикл лечения. Для профилактики незапланированной беременности во время XT или облегчения наблюдения после достижения ремиссии необходима надежная контрацепция, лучше пероральными контрацептивами.

Лечение неметастической и метастатической гестационной трофобластической неоплазии низкого риска:

- Монохимиотерапия метотрексатом или дактиномицином:
1. Гистерэктомия при отсутствии необходимости сохранения фертильности

- Общий анализ крови и мониторинг биохимических показателей функции почек и печени перед каждым циклом XT

- Еженедельный мониторинг уровня сывороточного ХГ во время лечения

- При резистентности или выраженной токсичности к препарату заменить его на альтернативный монорежим

- При резистентности к альтернативному препарату:
1. Повторное обследование на наличие метастазов
2. Гистерэктомия при отсутствии метастазов за пределами матки
3. Многокомпонентная XT (MAC или ЕМА/СО)

- Ремиссия: при 3 последовательных нормальных результатах уровня ХГ в течение 3 нед. провести 1-2 цикла поддерживающей/консолидирующей XT

P.S. MAC - метотрексат, доксорубицин (Адриамицин) и циклофосфамид; ЕМА/СО — этопозид, метотрексат, дактиномицин (Актиномицин), циклофосфамид и винкристин.

При формировании плато во время снижения уровня ХГ или его повышении необходим переход на монохимиотерапию другим препаратом после повторного стадирования с помощью методов лучевой диагностики. Выявление новых метастазов или отсутствие эффекта от альтернативной монохимиотерапии — показание к применению ПХТ. Если неметастатическая опухоль (неоплазия) остается ограниченной маткой и рефрактерна к XT, следует рассмотреть вопрос о гистерэктомии.

Общая эффективность лечения неметастатической гестационной трофобластической неоплазии (ГТН) приближается к 100 %, и у большей части женщин, желающих сохранить фертильность, удается провести лечение без гистерэктомии. Назначение 1—2 дополнительных циклов XT после первой нормализации уровня ХГ позволяет снизить частоту рецидивов до 5 % и менее.

Наблюдение во время и после лечения гестрационной трофобластической неоплазии

- Читать далее "Лечение метастатической гестационной трофобластической неоплазии низкого риска"


Оглавление темы "Гестационная трофобластическая неоплазия (ГТН)":
  1. Гестационная трофобластическая неоплазия (ГТН) - критерии диагностики, обследование
  2. Ложноположительное повышение ХГЧ (хорионического гонадотропина человека)
  3. Метастазы гестационной трофобластической неоплазии (ГТН) - обследование
  4. Классификация и стадии гестационной трофобластической неоплазии (ГТН)
  5. Лечение гестационной трофобластической неоплазии без метастазов
  6. Лечение метастатической гестационной трофобластической неоплазии низкого риска
  7. Лечение метастатической гестационной трофобластической неоплазии высокого риска
  8. Операция при гестационной трофобластической неоплазии и ее эффективность
  9. Лучевая терапия гестационной трофобластической неоплазии и ее эффективность
  10. Трофобластическая опухоль плацентарной площадки (ТОПП) - лечение, прогноз
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта