Онкология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Обшая онкология:
Онкология
Общие вопросы онкологии
Детская онкология
Генетика рака - опухолей
Химиотерапия опухолей
Частная онкология:
Опухоли кожи
Опухоли головы и шеи
Опухоли легких и средостения
Опухоли молочной железы
Опухоли органов ЖКТ
Опухоли мочеполовой системы
Онкогинекология
Саркомы костей и мягких тканей
Опухоли крови:
Острые лейкозы
Хронические лейкозы
Макроглобулинемии
Миелодиспластические синдромы (МДС)
Лимфомы
Рекомендуем:
Книги по онкологии
Видео по онкологии
Форум
 

Гестационная трофобластическая неоплазия (ГТН) - критерии диагностики, обследование

Отсроченная диагностика злокачественной гестационной трофобластической неоплазии (ГТН) ухудшает исход заболевания и плохо влияет на эффективность лечения. Во всех случаях развития злокачественной гестационной трофобластической неоплазии (ГТН) необходимо полное обследование для выявления метастазов и других клинически важных прогностических факторов.

Для определения прогностических групп и индивидуального подбора лечения существует несколько классификаций. В 2000 г. эксперты FIGO пересмотрели систему стадирования злокачественных гестационных трофобластических неоплазий (ГТН) с учетом прогностических факторов, не связанных с анатомическими особенностями распространения опухолевого процесса. Внесенные изменения облегчают классификацию для отдельных пациенток.

От 1/2 до 2/5 случаев ГТН, требующих лечения, возникают после эвакуации ППЗ или ЧПЗ. Поскольку лечение пациенток проводят, ориентируясь на уровень ХГ, а не гистологическое исследование материала после гистерэктомии, точное распространение морфологических поражений неизвестно. Приблизительно у 50—70 % больных ГТН после эвакуации ПЗ развивается персистирующий или инвазивный ПЗ, у 30—50 % — гестационная хориокарцинома.

Абсолютное большинство других случаев злокачественной гестационной трофобластической неоплазии (ГТН) приходится на гестационную хориокарциному после доношенной беременности, самопроизвольного аборта и эктопической беременности.

Локализация метастазов гестационной трофобластической неоплазии (ГТН)
a Сочетаются с метастазами в легких - локализацией самого большого риска.
b Повышение содержания ХГ после гистерэктомии по поводу ПЗ без выявленных метастазов.

Трофобластическая опухоль плацентарной площадки (ТОПП) — редкая форма ГТН, возникающая после беременности, закончившейся любым исходом.
Инвазивный пузырный занос (ПЗ) характеризуется отеком ворсин хориона с пролиферацией трофобласта, вторгающегося непосредственно в миомстрий. Возможны метастазы пузырьков заноса, но, как правило, инвазивный ПЗ самостоятельно рассасывается через много месяцев; для профилактики заболеваемости и смертности, связанной с перфорацией матки, кровотечением и инфекционными осложнениями, назначают XT. Гестационная хориокарцинома — исключительно эпителиальная злокачественная опухоль, состоящая из опухолевых элементов синцитио- и цитотрофобласта без ворсин хориона.

Для нее характерно раннее системное метастазирование, поэтому при установлении гистологического диагноза абсолютно показана XT.

Трофобластическая опухоль плацентарной площадки (ТОПП) встречаются относительно редко. Они характеризуются отсутствием ворсин с пролиферацией клеток промежуточного трофобласта. Клеток синцитиотрофобласта, как и при хориокарциноме, нет, и секреция ХГ относительно низкая. Большинство ТОПП в отличие от других форм злокачественной ГТН обладает низкой чувствительностью к простой XT, поэтому необходим точный гистологический диагноз. Хирургическому лечению ТОПП отводится ведущая роль. К счастью, у многих пациенток процесс ограничен маткой и операция в объеме гистерэктомии вполне достаточна для лечения.

После эвакуации пузырный занос (ПЗ) периодически определяют уровень ХГ, что дает возможность ранней диагностики ГТН. Напротив, пациентки со злокачественной ГТН после нормальной беременности часто поступают с симптомами, нехарактерными для заболеваний женских половых органов, например кровохарканьем, эмболией легочной артерии, геморрагическим инсультом, кровотечением из ЖКТ или мочевых путей либо массивной метастатической опухолью из неизвестного первичного очага.

В большинстве случаев в анамнезе имеются указания на нерегулярные маточные кровотечения, аменорею или недавнюю беременность. Однако эта опухоль может возникать через несколько лет после беременности или после самопроизвольного аборта, оставшегося нераспознанным. У любой женщины репродуктивного возраста, поступившей с метастазами из неизвестного первичного очага или недиагностироваппым кровоизлиянием в головной мозг, следует подозревать злокачественную ГТН.

Гестационная хориокарцинома
Микропрепарат гестационной xoриокарциномы при большом увеличении.
Видны два типа клеток: полигональные клетки цитотрофобласта и многоядерные синцитиотрофобласта.

Постановка диагноза основана на принципе высокой онкологической настороженности, определении уровня ХГ в сыворотке и исключении беременности, при этом обычно биопсия тканей не требуется.

По данным Delfs, до появления эффективной XT после эвакуации ПЗ уровень ХГ оставался повышенным в течение 2 мес. примерно у 25 % женщин. После выскабливания матки наблюдали 119 пациенток, из них 5 (4 %) и 6 (5 %) выполнили гистерэктомию по поводу инвазивного ПЗ и хориокарциномы соответственно. По другим данным, смертность пациенток с инвазивным ПЗ до наступления эры XT составляла более 20 %. После появления эффективных цитостатических режимов XT 15—36 % женщин получают лечение после эвакуации ПЗ (основанием для назначения служит уровень ХГ) с целью снизить заболеваемость и смертность от ГТН.

Bagshawe и соавт. использовали строгие критерии для проведения XT; по их данным, после эвакуации ПЗ в лечении нуждалось всего 8 % женщин. Для установления диагноза ГТН после удаления ПЗ чаще всего используют характер снижения уровня ХГ в сыворотке. В большинстве случаев имеется первоначальное падение его концентрации; затем содержание ХГ определяют каждые 2 нед. Практически в каждом исследовании лечение пациенток начинали на основании документированного повышения уровня ХГ. Но во многих случаях к XT приступали при относительно короткой продолжительности плато содержания ХГ(< 3 нед.).

Трофобластическая опухоль плацентарной площадки (ТОПП)
Микропрепарат трофобластической опухоли плацентарной площадки после гистерэктомии:
гладкие мышцы стенки матки инфильтрированы пластами анапластических полигональных клеток с частыми митозами.

Kohorn заметил, что у 15 % пациенток с наличием плато уровня ХГ после эвакуации ПЗ, длящимся не менее 2 нед., происходит спонтанное уменьшение его концентрации без какого-либо вмешательства.

Кроме того, при проведении клинического исследования XT гестационной трофобластической неоплазии (ГТН) дактиномицином Schlaerth и соавт. выявили значительное падение уровня ХГ у 25 % пациенток в день начала лечения, что указывает на отсутствие истинной ГТН после эвакуации ПЗ в некоторых случаях. На основе корреляции между уровнем ХГ и опухолевой массой Kphorn предложил подход, при котором при высоком уровне плато ХГ период наблюдения до начала XT должен быть коротким, а в случае плато ХГ < 1000 мМЕ/мл — длинным.

В некоторых исследованиях дополнительным критерием для назначения XT после эвакуации ПЗ была персистенция уровня ХГ в условном промежутке времени от 6 нед. до 6 мес. Согласно ранним сообщениям National Institutes of Health, сохранение определяемого уровня ХГ в течение более 60 дней после эвакуации ПЗ служит показанием к XT Анализ многих случаев свидетельствует, что персистенция ХГ более 60 дней увеличивала риск ГТН. Несмотря на это, у 60 — 64 % пациенток с задержкой снижения уровня ХГ более чем на 60 дней произошло его спонтанное падение до нормы, без летальных исходов среди пациенток, которым XT была начата позже 60 дней после опорожнения матки.

Интересные сообщения представлены из Великобритании, где лечение ГТБ осуществляется централизованно. В процессе 6-месячного наблюдения за больными, у которых отмечался повышенный уровень ХГ в течение такого значительного срока (> 60 дней после эвакуации ПЗ), после лечения не зафиксировано увеличения ни смертности, ни заболеваемости ГТН.

Lurain и соавт. из John I Brewer Trophoblastic Disease Center сообщили о собственном опыте лечения 738 пациенток с полным пузырным заносом (ППЗ). У 596 женщин наступило спонтанное снижение содержания ХГ до нормы, хотя у 390 (65 %) это происходило на протяжении 60 дней, а у других 206 пациенток — в течение последующих 110 дней. Среди всех женщин, участвовавших в исследовании, 142 (19 %) получили XT из-за повышения содержания ХГ или стабилизации его значений на уровне плато. При этом у 125 больных был инвазивный ПЗ, а у 17 — хориокарцинома.

Только у 15 % из 142 больных, получивших лечение, что составляет 3 % от общего числа пациенток, развились метастазы за пределами матки. Morrow и Kohorn при лечении большей части своих больных использовали критерии снижения ХГ, полученные из кривых регрессии, и сравнивали их с данными литературы об индивидуальном характере снижения этого гормона. Оказалось, что использование кривой регрессии ХГ приводит к лечению большего количества пациентов, чем необходимо, и не предотвращает развития метастатической болезни. У всех женщин в исследовании Lurain и соавт. сохранялась ремиссия независимо от способа ее наступления (спонтанная или терапевтическая).

Факторы риска гестационной трофобластической неоплазии при пузырном заносе

Для создания универсальных рекомендаций по диагностике, обследованию и стадированию гестационной трофобластической неоплазии (ГТН) после эвакуации пузырного заноса (ПЗ) FIGO провела симпозиумы членов Society of Gynecologic Oncologists, International Society for the Study of Trophoblastic Disease и International Gynecologic Cancer Society. Современные критерии FIGO по диагностике ГТН после удаления ПЗ следующие:
1) четыре или более значений ХГ на уровне плато (± 10 %) в течение не менее 3 нед.: 1,7, 14 и 21-й дни;
2) повышение уровня ХГ > 10 % либо в 3 определениях или более в течение по крайней мере 2 нед.: 1, 7 и 14-й дни;
3) гистологический диагноз — хориокарцинома;
4) персистенция повышенного уровня ХГ более 6 мес. после эвакуации ПЗ.

Интенсивность и длительность наблюдения при наличии плато ХГ более 3 нед. определяет лечащий врач. Такая тактика разрешена, т. к. она не влияет на выживаемость.

Диагностика гестационной трофобластической неоплазии:
- После эвакуации ПЗ: 4-кратное или большее число определений ХГ в течение не менее 3 нед.показывает стабилизацию показателей на уровне плато (± 10%): 1, 7, 14и 21-йдни
- После эвакуации ПЗ повышение уровня ХГ > 10 % либо в 3 определениях или более в течение 2 нед.: 1, 7 и 14-й дни
- После эвакуации ПЗ стойкое повышение содержания ХГ на протяжении более б мес.
- Гистологический диагноз хориокарциномы, инвазивного ПЗ или ТОПП
- Метастатическая болезнь при неустановленном первичном очаге с повышением ХГ при исключении беременности

Обследование при гестационной трофобластической неоплазии (ГТН):
- Полное физикальное исследование, включая гинекологический осмотр; анализы крови, биохимические показатели функции печени и почек
- Исходное количественное определение ХГ
- Рентгенография или КТ грудной клетки
- МРТ или КТ головного мозга
- КТ брюшной полости и таза

В большинстве центров в США также проводят лечение пациенток при выявлении метастазов во время обследования или рентгенологических исследований. Некоторые легочные метастазы возникают в результате циркуляции трофобласта во время эвакуации ПЗ. Поэтому наличие на рентгенограмме очаговых теней в легких не всегда отражает злокачественное поведение опухоли.

Bagshawe и соавт. представили результаты централизованной системы наблюдения за больными после эвакуации пузырного заноса (ПЗ) (Великобритания) и сообщили о консервативном ведении больных с очаговыми тенями в легких с принятием решения о лечении на основании характера снижения уровня ХГ. Несмотря на отличные результаты такого подхода, точных данных о пациентках с метастазами в легких нет. В США, где лечение проводят децентрализованно и большинство пациенток после эвакуации ПЗ наблюдаются акушерами-гинекологами, показанием для начала лечения служит наличие метастазов.

Диагностика гестационной трофобластической неоплазии

- Читать далее "Ложноположительное повышение ХГЧ (хорионического гонадотропина человека)"


Оглавление темы "Гестационная трофобластическая неоплазия (ГТН)":
  1. Гестационная трофобластическая неоплазия (ГТН) - критерии диагностики, обследование
  2. Ложноположительное повышение ХГЧ (хорионического гонадотропина человека)
  3. Метастазы гестационной трофобластической неоплазии (ГТН) - обследование
  4. Классификация и стадии гестационной трофобластической неоплазии (ГТН)
  5. Лечение гестационной трофобластической неоплазии без метастазов
  6. Лечение метастатической гестационной трофобластической неоплазии низкого риска
  7. Лечение метастатической гестационной трофобластической неоплазии высокого риска
  8. Операция при гестационной трофобластической неоплазии и ее эффективность
  9. Лучевая терапия гестационной трофобластической неоплазии и ее эффективность
  10. Трофобластическая опухоль плацентарной площадки (ТОПП) - лечение, прогноз
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта