Рентгенограмма, КТ, МРТ при травматическом остеолизе костей лучезапястного сустава у детей
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Запястье гимнаста, эпифизеолиз
2. Определение:
• Нарушение созревания хряща в дистальной зоне роста лучевой кости, связанное с избыточной нагрузкой
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Расширение, неравномерность, фрагментация зоны роста
о Кистозные изменения метафиза
о Положительное локтевое отклонение
• Локализация:
о Дистальный эпиметафиз лучевой кости >> дистальный эпиметафиз локтевой кости
2. Рентгенография при травматическом остеолизе костей лучезапястного сустава у детей:
• Рентгенография:
о Симптомы часто двухсторонние
о Нормальная плотность кости
о Расширение, неравномерность, фрагментация зоны роста
о Лентовидный склероз метафиза параллельно ростковой пластинке
о Расширение (клювовидная деформация) метафизарного края
о Задержка костного возраста
о Положительное локтевое отклонение
(Слева) На косой рентгенограмме у девочки-гимнастки 10 лет определяется типичный травматический остеолиз лучевой кости, в том числе расширение ростковой пластинки с неровной метафизарной стороной зоны роста с кистозными изменениями и метафизарным склерозом.
(Справа) На сагиттальной МРТ Т1ВИ определяется расширение ростковой пластинки В, особенно, в тыльную сторону. Этот неровный метафиз обусловлен расширением гипертрофической зоны ростковой пластинки и может развиться до образования, больше напоминающего кисту, при непрерывной травматизации.
3. КТ при травматическом остеолизе костей лучезапястного сустава у детей:
• Метафизарные щели (области локальной остановки роста) могут быть более отчетливыми
• Помогает оценить костное срастание
4. МРТ при травматическом остеолизе костей лучезапястного сустава у детей:
• Позволяет оценить повреждение до появления рентгенологических симптомов
• Позволяет оценить смежные костные и связочные структуры
• Острые:
о Чувствительные к жидкости частоты: ↑ сигнал = отек/ушиб костного мозга с захватом метафиза и эпифиза
о Кроме того, повышенный сигнал отражает ↑ объем некальцифицированных клеток, фиброзной гиперплазии
• Последующие:
о Расширение, неравномерность, фрагментация зоны роста
о Изменения зоны роста могут быть локальными или диффузными
• Хронические:
о Отек костного мозга
о Клювовидная деформация метафиза
о Положительное локтевое отклонение
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ для выявления раннего повреждения кости
• Рекомендация по протоколу:
о Рентгенография:
- Рентгенограммы центрируют по запястью для отображения костных изменений
- Сравнивают со здоровой стороной
о МРТ:
- Градиентное рефокусное изображение для максимальной оценки хряща
- Чувствительные к жидкости частоты при малозаметном отеке костного мозга
(Слева) На фронтальной градиентной МРТ с рефокусированием определяется неравномерность зоны роста, соответствующая костному мостику. Эти мостики могут привести к деформации зоны роста при сохранении значительного потенциала роста.
(Справа) Заднепередняя рентгенограмма полученная у высококлассной гимнастки с задержкой костного возраста (два стандартных отклонения ниже среднего значения) и аменореей. Медиальная ротовая пластинка лучевой кости преждевременно замкнута, что привело к локтевому положительному отклонению. Это ранее замыкание связано с хронической многократной нагрузкой при занятиях спортом.
в) Дифференциальная диагностика травматического остеолиза костей лучезапястного сустава у детей:
1. Рентгенологический:
• Рахит:
о Обычно поражает несколько суставов, особенно, области быстрого роста
о Рентгенография:
- Диффузная деминерализация вследствие остеомаляции
- Тонкие склеротические метафизарные полоски (часто множественные), соответствующие линии остановки роста
- Значительное расширение и неравномерность ростковой пластинки
- Чашевидная и клювовидная деформация метафиза
- Значительная задержка костного возраста; замедление роста
- Деформация длинных костей по типу изгиба
• Инфекция:
о Обычно асимметричная
о Рентгенография:
- Часто встречается локальное расширение метафиза
- Периостальная реакция
- Значительный отек мягких тканей
- Хронические изменения:
Конический эпифиз
Чашеобразная деформация метафиза
Развитие оболочки
Раннее замыкание ростковой пластинки
о МРТ:
- Диффузный отек костного мозга
- Локальное скопление жидкости, сообщающейся с метафизарной ростковой пластинкой
- Приподнимание, реакция надкостницы
2. Клинический:
• Стрессовый перелом:
о Перелом дистального метафиза лучевой кости:
- Рентгенография: прогрессирующий склероз обычно в метафизе; деформация или разрыв кортикального слоя
о Перелом кости запястья:
- Кости проксимального ряда запястья самые восприимчивые
- Рентгенография: склероз, разрыв кортикального слоя через короткую ось ладьевидной кости
о МРТ: локальный или диффузный отек костного мозга, ± тонкая полоска с низкой интенсивностью сигнала, ± разрыв кортикального слоя
• Разрыв связки:
о Расширение ладьевидно-полулунного промежутка
о Прерывание ладьевидно-полулунной или полулунно-трехгранной связок или треугольного фиброзно-хрящевого комплекса
• Тендинопатия локтевого разгибателя запястья:
о Диффузное или локальное утолщение сухожилия, ± теносиновит
(Слева) На фронтальной МРТ в режиме STIR определяется ↑ сигнала от места ушиба костного мозга у среднего и дистального полюса ладьевидной кости без повреждения кортикального слоя. Обратите внимание на полоску низкоинтенсивного сигнала параллельно несколько неравномерному метафизу у этого спортсмена, который восстанавливался после повреждения ростковой пластинки.
(Справа) На фронтальной МРТ в режиме STIR заметен ушиб костного мозга полулунной кости у гимнаста 13 лет. Несколько диффузный повышенный сигнал в дистальном эпиметафизе лучевой и локтевой кости нормальный. Не забывайте, что эти спортсмены имеют риск других повреждений, которые клинически могут имитировать остеолиз.
г) Патология:
1. Восприимчивость ростковой пластинки:
• Прочность ростковой пластинки:
о Слабее, чем суставной хрящ
о Слабее, чем окружающая фиброзная ткань
о Менее устойчивая к сдвигающим и растягивающим силам, чем смежная кость
о Повреждение может быть связано с одним или обоими следующими условиями:
- Повторный сдвиг, приводящий к множеству микропереломов
- Сдвигающие силы вызывают временную ишемию зоны роста
• Восприимчивость усиливается:
о В периоды быстрого роста
о В пубертатный период
• Высокий риск у гимнасток:
о Задержки костного роста:
- В связи с высокой интенсивностью занятий, плохим питанием, задержкой первой менструации
о Зоны роста остаются восприимчивыми дольше
2. Тип повреждения ростковой пластинки:
• Обычное повреждение Салтера 1:
о Перелом происходит в зоне созревания между некальцифицированными и кальцифицированными частями гипертрофической зоны
о Остается интактным ростковый (герминативный) слой, связанный с эпифизом
о Остается интактным эпифизарное и метафизарное кровоснабжение
о Обычно срастается без последствий
• Повреждение Салтера 1 при повторной нагрузке:
о Повреждение зоны созревания (гипертрофической):
- Повторная травма задерживает проникновение метафизарных сосудов в зону
- Задержка кальцификации вследствие нарушенного кровоснабжения
- Зона роста (питаемая эпифизарными сосудами) продолжает прибавляться к гипертрофической зоне
- Некальцифицированная зона расширяется в несколько неравномерные столбики
- Кроме того, имеется вызванная стрессом фиброзная гиперплазия
- Приводит к рентгенологическому расширению ростковой пластинки
о Фаза срастания:
- Уменьшение повторяющейся травматизации делает возможным проникновение метафизарных сосудов
- Гипертрофическая зона кальцифицируется нормальным путем
- Ростковая пластинка (гипертрофическая зона) восстанавливается до нормальной толщины
- Преждевременное замыкание:
Маленькие костные мостики могут образоваться временно без последствий
Более интенсивное образование мостиков может привести к деформации зоны роста в зависимости от оставшегося потенциала роста
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль по лучевому краю запястья усиливается при активном и пассивном тыльном сгибании и осевой нагрузке
о Симптомы усиливаются после упражнений с подъемом тяжести: Компрессионные, ротационные силы
о Наиболее часто наблюдаются у гимнастов, иногда у тяжелоатлетов, но также встречаются при других видах спорта (например, бадминтон)
2. Демография:
• Возраст:
о Незрелый скелет
о Риск повреждения повышается в период полового созревания
• Пол:
о М<Ж
• Эпидемиология:
о Боль в запястье:
- Встречается у 45-87% гимнасток
- Может наблюдаться у спортсменов на соревнованиях любого уровня
- Высокий уровень конкуренции + больше часов практических занятий = повышенный риск повреждения
о Ответ зоны роста на стрессовое воздействие:
- У 51 % отмечается стрессовое повреждение ростковой пластинки дистального эпиметафиза лучевой кости
- У 7% наблюдается сильное расширение зоны роста
- Лучевая кость чаще повреждается, чем локтевая кость
3. Течение и прогноз:
• Факторы риска:
о Может наблюдаться задержка роста (связанная с высокой спортивной нагрузкой, диетой и т.д.)
о У спортсменок может развиваться аменорея
о Задержка роста увеличивает время, в течение которого ростковая пластинка подвержена риску
о Повторная травматизация в период роста и развития
• Механизм повреждения:
о Компрессионные, торсионные и растягивающие силы в крайних положениях разгибания, пронации и супинации
о Нормальное разгибание запястья: 60-75° (> 90° у спортсменов)
о Компрессионные силы >2 х массу тела при перевороте вперед
• Локтевое положительное отклонение:
о Наблюдается у высокого процента гимнастов (как с клиническими проявлениями, так и без них):
- У 50% локтевое положительное отклонение протекает без симптомов
о Могут развиться локтевые симптомы вследствие изменения весовой нагрузки
о Может привести к разрыву треугольного фиброзно-хрящевого комплекса, локтезапястному импиджменту
4. Лечение:
• Большинство восстанавливаются в покое и без нарушения роста:
о Рентгенологические изменения отсутствуют: один месяц без занятия спортом
о Рентгенологические изменения появляются: три месяца без занятия спортом
• Выраженные симптомы, связанные с локтевым положительным отклонением, могут потребовать укорочения локтевой кости
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Ключи к диагнозу:
о Задержка костного возраста
о Расширенный, неравномерный метафиз
о Склеротическая метафизарная полоска
2. Советы по интерпретации изображений:
• Ищут сопутствующее повреждение или патологические изменения (например, локтевое положительное отклонение, ушиб запястной кости, повреждение связки или мягких тканей)
ж) Список использованной литературы:
1. Chawla A et al: Nonspecific wrist pain in gymnasts and cheerleaders. Clin Sports Med. 34(1):143-9, 2015
2. Little JT et al: Pediatric distal forearm and wrist injury: an imaging review. Radiographics. 34(2):472-90, 2014
