1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Смещение локтевой кости относительно лучевой сигмовидной вырезки
• Локализация:
о Тыльное смещение локтевой кости встречается наиболее часто
• Морфология:
о Принято считать, что на нестабильность дистального лучелоктевого сустава указывает подвижная локтевая кость
(Слева) На боковой рентгенограмме определяется переломовывих Галеацци с переломом дистальной трети диафиза лучевой кости и вывих дистального лучелоктевого сустава. Несмотря на то, что тыльный вывих является самым частым повреждением, у этого пациента случился ладонный вывих.
(Справа) На заднепередней рентгенограмме определяется стабилизация дистального лучелоктевого сустава после остеотомии локтевой кости. У пациента произошел переломовывих Эссекс-Лопрести с переломом головки лучевой кости и разрывом дистального лучелоктевого сустава. Повреждение дистального лучелоктевого сустава не было распознано в момент травмы, что привело к задержке лечения.
2. Рентгенография при нестабильности дистального лучелоктевого сустава:
• Для правильного диагноза очень важно правильное положение:
о Заднепередняя проекция:
- Плечевой сустав отведен на 90°; локтевой сустав согнут на 90°; предплечье и ладонь лежат плашмя на кассете
- Запястье в нейтральном положении
- Правильное положение: борозда локтевого разгибателя запястья лежит латерально от длинной оси шиловидного отростка локтевой кости
о Боковая проекция:
- Плечевой сустав в нейтральном положении; локтевой сустав согнут на 90°; большой палец направлен вверх
- Запястье в нейтральном положении
- Правильное положение: ладонная поверхность гороховидной кости визуализируется в середине между ладонной поверхностью головчатой кости, дистальным полюсом ладьевидной кости
- Ограниченное диагностическое значение: изменение позиции на 10° приводит к неправильному сопоставлению суставных поверхностей дистального лучелоктевого сустава при нормальном лучезапястном суставе
о При острой травме сложно придать правильное положение
• Нормальная подвижность дистального лучелоктевого сустава:
о Нейтральное положение:
- Тыльные/ладонные лучелоктевые связки слегка растянуты
- Ключ к визуализации: шиловидный отросток локтевой кости направлен медиально (в локтевую сторону)
о Полная пронация:
- Локтевая кость смещается минимально дорсально
- Легкое отрицательное локтевое отклонение
- Тыльная лучелоктевая связка является ключевым стабилизатором
- Ключ к визуализации: шиловидный отросток локтевой кости направлен в ладонную сторону
о Полная супинация:
- Локтевая кость смещается минимально в ладонную сторону
- Легкое положительное локтевое отклонение
- Ладонная лучелоктевая связка является ключевым стабилизатором
- Ключ к визуализации: шиловидный отросток локтевой кости направлен дорсально
• Прямой симптом разрыва дистального лучелоктевого сустава:
о Подвывих или вывих головки локтевой кости:
- Тыльный подвывих: расширенный дистальный лучелоктевой сустав в заднепередней проекции
- Ладонный подвывих: увеличенное локтелучевое перекрытие в заднепередней проекциии
• Непрямые симптомы разрыва дистального лучелоктевого сустава:
о Многооскольчатый перелом луча в типичном месте (внутри — или внесуставной):
- Тыльное угловое отклонение лучевой кости (>20°)
о Деформация диафиза лучевой и локтевой кости
- Значительное укорочение лучевой кости (> 5 мм)
о Перелом основания шиловидного отростка локтевой кости со смещением
о Отрывной перелом локтевой ямки со смещением
о Неправильно сросшийся перелом луча в типичном месте
• Может быть полезным сравнение с противоположной стороной
(Слева) На осевой КТ костей показан метод определения лучелоктевого отношения при оценке расположения костей дистального лучелоктевого сустава. Нанесена линия от ладонного (А) к тыльному (В) краю сигмовидной вырезки. Затем проведена перпендикулярная линия от центра головки локтевой кости (С) к линии АВ. Отношение соответствует AD/AB ± два стандартных отклонения.
(Справа) На осевой КТ костей определяется тыльный подвывих локтевой костив относительно лучевой кости. Несмотря на репозицию перелома луча в типичном месте, разрыв ладонной лучелоктевой связки делает возможным подвывих локтевой кости.
3. КТ при нестабильности дистального лучелоктевого сустава:
• Наиболее точная оценка целостности дистального лучелоктевого сустава
• Томографию можно выполнить в гипсовой лонгете или шине
• Методы нескольких измерений:
о Лучелоктевое отношение: самое воспроизводимое:
- Проводят перпендикулярную линию от ладонного (А) ктыльному (В) краю сигмовидной вырезки
- Проводят линию перпендикулярно АВ от центра головки локтевой кости; находят точку пересечения (D)
- Лучелоктевое отношение = AD/AB + два стандартных отклонения (нормальная пронация: 0,6 ± 0,05; нейтральное положение: 0,5 ± 0,04; нормальная супинация: 0,37 ± 0,09)
о При сравнении лучезапястных суставов с обеих сторон как в положении пронации, так и супинации можно обнаружить асимметричные движения поврежденной стороны
4. МРТ при нестабильности дистального лучелоктевого сустава:
• Методы измерения КТ применимы и к осевой МРТ
• Обеспечивают детальную оценку мягких тканей:
о Повреждение треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (ТФХК):
- Лучелоктевые связки:
Разрыв ладонной лучелоктевой связки → тыльный подвывих
Разрыв тыльной лучелоктевой связки → ладонный подвывих
Локтеполулунная и локтетрехгранная связки предупреждают тыльное смещение
- Разрыв центрального диска ТФХК
о Целостность сухожилия локтевого разгибателя запястья:
- Ущемленное сухожилие может ограничивать вправление острого вывиха дистально лучелоктевого сустава:
Локтевой разгибатель запястье смещается медиально вокруг головки локтевой кости или прямо латерально в дистальный лучелоктевой сустав
о Целостность межкостной перепонки:
- Отек и/или разрыв дистальной трети перепонки
• Сложности визуализации:
о Стабилизация запястья при визуализации уменьшает выраженность подвывиха
о Положение запястья (супинация/пронация) влияет на интерпретацию исследования:
- Выраженное локтевое отклонение
- Выраженный тыльный или локтевой подвывих
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Тонкослойная КТ с реформатированием
• Рекомендация по протоколу:
о При визуализации пациент должно принимать комфортное положение
(Слева) На осевой МРТ Т1ВИ определяется незначительное смещение локтевой кости вследствие разрыва тыльной лучелоктевой связки. Этот пациент упал на вытянутую руку без перелома. У него развился болезненный «хруст»запястья.
(Справа) На фронтальной МР-артрограмме Т1ВИ определяется разрыв треугольного фиброзно-хрящевого комплекса в месте прикрепления к лучевой костив. Кроме того, имеется разрыв полулунно-трехгранной связки . Пациент жаловался на боль по локтевому краю с уменьшением силы хвата вследствие разрыва дистального лучелоктевого сустава.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Повреждение, ассоциированное с переломом:
- Наиболее частый перелом луча в типичном месте:
Внутри- и внесуставной перелом с результирующим значительным тыльным угловым отклонением (>20°)
Перелом основания шиловидного отростка локтевой кости
↑ сложности переломов головки локтевой кости и сигмовидной вырезки
Разрыв тыльной и локтевой лучелоктевой связок с укорочением лучевой кости > 5 мм
Разрывы ТФХК при прикреплении по периферии (к локтевой кости)
Повреждение вторичных стабилизаторов: межкостная перепонка, субвлагалище локтевого разгибателя кисти (локтевая коллатеральная связка), локтезапястная и полулунно-трехгранная связки
- Перелом Галеацци:
Перелом дистальной трети диафиза лучевой кости с вывихом дистального лучелоктевого сустава
Может быть повреждение связок или костей дистального лучелоктевого сустава
Нераспознанный (непролеченный) разрыв дистального лучелоктевого сустава приводит к высокой смертности
- Перелом Эссекс-Лопрести:
Перелом головки лучевой кости, вывих дистального лучелоктевого сустава и разрыв межкостной перепонки
о Редко встречается изолированное повреждение дистального лучелоктевого сустава без перелома:
- Наиболее часто встречается тыльный вывих
- Избыточная пронация + разгибание приводят к:
Натяжению локтевого разгибателя кисти и локтевых связок запястья
Разгибанию головки локтевой кости за счет тыльной капсулы
Периферическому отрыву ТФХК
- Структуры, препятствующие вправлению
о Локтевой разгибатель запястья, общий разгибатель, разгибатель мизинца и/или ТФХК
о Хроническая нестабильность:
- Наиболее частый механизм (без перелома):
Повреждение в результате падения на вытянутую руку (избыточная пронация) или форсированная ротация
- Может быть вследствие неправильного срастания перелома луча в типичном месте
- Остаточное тыльное угловое отклонение >20° приводит к:
Повышенной нагрузке на дистальный эпиметафиз локтевой кости
Неконгруэнтности суставных поверхностей лучелоктевого сустава
Натяжению/деформацииТФХК
2. Стадирование, градации и классификация нестабильности дистального лучелоктевого сустава:
• Классификация Фернандеса повреждений дистального лучелоктевого сустава
о I тип: отрыв кончика локтевой кости или перелом шейки локтевой кости
- Интактные первичные стабилизаторы (ТФХК и капсулярные связки)
- Клинически стабильный; хороший прогноз
о II тип: нестабильное повреждение дистального лучелоктевого сустава
- Вывих или подвывих головки локтевой кости
- Отрывной перелом основания шиловидного отростка локтевой кости
- Нестабильный вследствие выраженного разрыва ТФХК
о III тип: потенциально нестабильное повреждение дистального лучелоктевого сустава:
- Разрыв суставной поверхности сигмовидной вырезки или головки локтевой кости
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Острая нестабильность:
- Перелом: деформация, боль
- Без перелома: боль и припухлость по медиальному краю запястья
о Хроническая нестабильность:
- Болезненный, пальпируемый хруст; слабость хвата, уменьшение объема движений
2. Течение и прогноз:
• Острый вывих без перелома:
о При адекватном вправлении интактные вторичные стабилизаторы будут поддерживать стабильность во время срастания
о При повреждении вторичных стабилизаторов при первичной травме может потребоваться открытая операция
• Нестабильность дистального лучелоктевого сустава с переломом:
о Ключом к восстановлению дистального лучелоктевого сустава является репозиция перелома лучевой кости
о Остаточное тыльное угловое отклонение дистального эпиметафиза лучевой кости приводит к ограничению объема движений дистального лучелоктевого сустава
о Неправильное срастание с тыльным угловым отклонением, укорочением и смещением ограничивает функцию дистального лучелоктевого сустава
• Перелом основания шиловидного отростка локтевой кости:
о Высокий риск нестабильности дистального лучелоктевого сустава вследствие ассоциированного повреждения/нестабильности ТФХК
• Повреждение ТФХК может потребовать хирургической пластики во избежание хронических отдаленных осложнений
3. Лечение:
• Определяется этиологией:
о Нестабильность/в:ывихи без перелома дистального лучелоктевого сустава:
- Лечение посредством вправления + иммобилизация
о Вывихи с ущемленными мягкими тканями:
- Открытое вправление ± пластика ТФХК
о Дисфункция дистального лучелоктевого сустава с переломом:
- Анатомическая репозиция перелома луча в типичном месте ± репозиция шиловидного отростка локтевой кости
- Остеотомия для восстановления анатомического положения при неправильном срастании перелома
д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Положение запястья во время получения изображения (пронация в сравнении с супинацией)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Подтверждают правильную рентгенологическую позицию
• Если имеются сомнения, используют многоплоскостное изображение (КТ, МРТ) для прямой визуализации дистального лучелоктевого сустава
3. Рекомендации по отчетности:
• Степень и направлению подвывиха/вывиха
• Сопутствующее костное повреждение
• Сопутствующее повреждение мягких тканей
е) Список использованной литературы:
1. Ehman EC et al: Imaging of the proximal and distal radioulnar joints. Magn Reson Imaging Clin N Am. 23(3):417-25, 2015
2. Johnson D et al: Approach to MR imaging of the elbow and wrist: technical aspects and innovation. Magn Reson Imaging Clin N Am. 23(3):355-66, 2015
3. Squires JH et al:The role of imaging in diagnosing diseases of the distal radioulnar joint, triangular fibrocartilage complex, and distal ulna. AJR Am J Roentgenol. 203(0:146-53, 2014
4. Tsai PCet al: The distal radioulnar joint. Bull NYU HospJt Dis. 67(1):90-6, 2009
5. Park MJ et al: Reliability and normal values of various computed tomography methods for quantifying distal radioulnar joint translation. J Bone Joint Surg Am. 90(1): 145-53, 2008
6. Szabo RM: Distal radioulnar joint instability. Instr Course Lect. 56:79-89, 2007
