Рентгенограмма, КТ, МРТ после операции по поводу перелома луча в типичном месте
а) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Переломы, требующие хирургического вмешательства
- Многооскольчатый; частично внутрисуставной; отсутствие сопоставления (западение, угловое отклонение, смещение)
- Невозможность достичь и/или удержать адекватную репозицию при закрытой манипуляции
о Осложнения металлоконструкции:
- Потеря анатомической репозиции
- Изменения положения спиц Киршнера, шурупов или пластин
- Излом или неправильное положение металлической конструкции
- Просветление вокруг стержней или спиц Киршнера
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучшее средство визуализации:
о Рентгенография:
- Оценивают сохранность репозиции и срастание
- Оценивают целостность металлоконструкции; положение
• Рекомендация по протоколу:
о Рентгенография: заднепередняя, боковая и косая проекции
о КТ: получение тонкослойного изображения для реформатирования 2D и 3D
о МРТ: используют методики уменьшения металлического артефакта:
- Расширенный диапазон частот, количество волн возбуждения, мульти эхо, матрица
- Избегают жироподавления, градиентного эко-изображения; часто полезен режим STIR
- Угловые плоскости, чтобы избежать включения металла.
- Изображение импланта:
Слабомагнитные импланты, жестко фиксированные к телу (шурупы и т.д.), безопасны для МРТ сразу после операции
Скручивание (в нецентральном положении) может привести к вибрациям, которые ощущает пациент
Необходимо контролировать нагревания импланта, связанное с МРТ
- Наружные фиксаторы:
Состоят из множества различных материалов; не все совместимы с МРТ
Могут создавать проводящую петлю, что приводит к нагреванию, связанному с МРТ
Безопасность МРТ определяется индивидуально
(Слева) На косой рентгенограмме визуализируется специальная ладонная пластина и ряд шурупов, установленных при ревизии ранее проведенной открытой репозиции с внутренней фиксацией при несостоятельности металлической конструкции. Эта пластина с изменяемым углом зафиксирована блокирующими шурупами. Она разработана для стабилизации ладьевидной и полулунной ямки.
(Справа) На фронтальной КТ с реформатированием видна ладонная Т-пластина, стабилизирующая сросшийся перелом луча в типичном месте. Спица Киршнера фиксирует несросшийся перелом шиловидного отростка локтевой кости. Обратите внимание на расширение ладьевидно-полулунного промежутка и дистального лучелоктевого сустава, указывающего на повреждение связки.
(Слева) На заднепередней рентгенограмме, полученной сразу после репозиции перелома, видны четыре спицы Киршнера, пересекающие шиловидный отросток лучевой кости с практически анатомической репозицией отломков перелома. Для дополнительной иммобилизации наложена циркулярная лонгета. Обратите внимание на перелом основания шиловидного отростка локтевой кости.
(Справа) На заднепередней рентгенограмме у этого же пациента, полученной через две недели, определяется миграция спиц Киршнера и потеря репозиции перелома. Две латеральные спицы сместились назад, а две медиальные спицы продвинулись в проксимальном направлении.
(Слева) На заднепередней рентгенограмме видна тыльная пластина, установленная для стабилизации отломка полулунной ямки многооскольчатого перелома луча в типичном месте. Имеется сопутствующая деформация перелома дистального эпиметафиза локтевой кости. Переломы срастаются со значительной деформацией и расширением дистального лучелоктевою сустава.
(Справа) В боковой проекции у этою же пациента визуализируется тыльная пластина, установленная для стабилизации оскольчатою перелом луча в типичном месте. Эта пластина фиксирована двумя кортикальными шурупами и двумя спицами Киршнера.
б) Клинические особенности:
1. Демография:
• Возраст:
о Низкоэнергетическое повреждение: пожилые пациенты (60-80 лет)
о Высокоэнергетическое повреждение: молодые пациенты
2. Течение и прогноз:
• Аспекты лечения:
о Стабильность перелома зависти от:
- Степени раздробления и смещения перелома
- Конгруэнтности суставной поверхности
о Аспекты, связанные с пациентом:
- Возраст, состояние здоровья, функциональные ограничения; качество кости; уровень активности; доминирующая конечность, профессия
о Цели лечения:
- Восстановление конгруэнтности сустава и сопоставление костных отломков
- Сохранение стабильности во время срастания
3. Лечение:
• Возможности:
о Наложение гипсовой лонгеты/шины:
- Используют в случае, когда можно достичь и сохранить удовлетворительное сопоставление
о Спицы Киршнера:
- Часто используются в сочетании с гипсовой лонгетой, пластиной или наружной фиксацией
о Наружная фиксация:
- Минимальный разрыв мягких тканей
- Может сочетаться с другими методиками или до окончательной стабилизации
о Внутренняя фиксация:
- Более надежная стабилизация, чем при наложении гипсовой лонгеты, введении стержней; быстрое восстановление двигательной активности
- Необходимо более объемное оперативное вмешательство
• Осложнения:
о Первичная установка металлической конструкции:
- Невозможность достичь адекватной репозиции
- Неудовлетворительное крепление металлоконструкции
- Металлическая конструкция в суставе или ограничивающая его подвижность
о Последующие осложнения:
- Серия изображений является основным методом диагностики
- Потеря анатомической репозиции
- Потеря фиксации:
Миграция металлической конструкции из исходного положения
Просветление вокруг шурупов, стержней или спиц = подвижность
о Пластины не прилегают к поверхности кортикального слоя:
- Излом металлической конструкции (может быть едва заметным)
- Шурупы/пластины врезаются в мягкие ткани
- Инфекция:
На практике инфекционные осложнения возникают при использовании наружных фиксаторов или открытых спиц Киршнера
Просветление у соприкасающихся поверхностей металлической конструкции/кости
- Поперечное срастание между лучевой и локтевой костью:
Ограничивает пронацию/супинацию о Клинические:
- Раздражение металлической конструкцией в связи с подкожным расположением
- Тугоподвижность сустава после фиксации
- Посттравматический остеоартрит
- Сложный региональный болевой синдром
(Слева) На боковой рентгенограмме, полученной сразу после установки ладонной пластины при переломе лучевой кости, видны два дистальных шурупа, проникающие в лучезапястный сустав. Нормальный ладонный угол не восстановлен.
(Справа) На заднепередней рентгенограмме у этого же пациента, полученной через шесть месяцев, определяется срастающийся перелом, но неправильно установленные шурупы врезаются и ремоделируют проксимальную часть ладьевидной кости, вероятно, разрушая ладьевидно-полулунную связку. Кроме того, имеется импиджмент и эрозия полулунной кости.
(Слева) На осевой КТ видны шурупы, закрепляющие ладонную пластину. Латеральный шуруп врезается прямо в сухожилие длинного лучевого разгибателя запястья. Медиальный шуруп врезается в сухожилие разгибателя пальцев в 4-ом канале.
(Справа) На сагиттальной КТ заметен сросшийся перелом луча в типичном месте, успешно пролеченный посредством открытой репозиции с внутренней фиксацией. Пациент жаловался на боль при разгибании запястья. Проксимальный бикортикальный шуруп врезается прямо в мышцы разгибатели. Выраженное прерывание пластины является искусственным: этот сагиттальный срез проходит через центр отверстия шурупа.
(Слева) На фронтальной КТ с реформатированием определяется поперечное срастание с обильной оссификацией вдоль межкостной перепонки после открытой репозиции с внутренней фиксацией при лечении оскольчатого внутрисуставного перелома луча в типичном месте и перелома дистальной трети диафиза локтевой кости. Видны кончики шурупов.
(Справа) На фронтальной градиентной-эхо МРТ определяются разрывы треугольного фиброзно-хрящевого комплекса и ладьевидно-полулунной связки у этого же пациента после открытой репозиции с внутренней фиксацией перелома луча в типичном месте. Качество изображения хорошее, поскольку интересующая область отдалена от металлического артефакта.
в) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Факторы, которые определяют необходимость в операции
• Осложняющие факторы: открытые ранения; повреждения сухожилия, связки или нерва
2. Рекомендации по отчетности:
• Первичная репозиция: сопоставление, включая конгруэнтность суставной поверхности; тип и положение металлической конструкции
• Последующая визуализация: изменения сопоставления/металлической конструкции; динамика срастания
г) Список использованной литературы:
1. Obert L et al: Fixation of distal radius fractures in adults: A review. Orthop Traumatol Surg Res. 99(2):216-34, 2013
