Рентгенограмма, КТ, МРТ предплюсне-плюсневого сустава (сустава Лисфранка) в норме
Передне-задняя рентгенограмма: нормальное взаиморасположение костей. Первая плюсневая кость центрирована на первую клиновидную, медиальные края второй клиновидной и второй плюсневой костей соосны, шиловидный отросток пятой плюсневой кости распространяется латеральнее кубовидной кости.
На передне-задней рентгенограмме видно, что основание второй плюсневой кости не утоплено относительно третьей плюсневой кости, что является вариантом нормы, предрасполагающим к вывиху.
На боковой рентгенограмме первый и второй предплюсне-плюсневые суставы расположены на тыле стопы, а второй предплюсне-плюсневый сустав имеет более проксимальное положение.
Первая из трех продольных томограмм, полученных через сустав Лисфранка: анатомия костей. Первая клиновидная кость, основание плюсневой кости и предплюсне-плюсневый сустав гораздо крупнее, чем соответствующие кости латеральных лучей. Первая плюсневая кость не должна выступать в тыльную или подошвенную сторону относительно первой клиновидной даже на томограммах, полученных без осевой нагрузки.
Продольная томограмма, полученная через второй и третий предплюсне-плюсневый суставы: утопленное положение второй плюсневой кости относительно третьей. Также хорошо визуализируется межплюсневый сустав, образованный основаниями второй и третьей плюсневых костей.
Продольная томограмма, полученная через основания четвертой и пятой плюсневых костей: сочленение кубовидной кости с четвертой и пятой плюсневыми костями. Бугристость (шиловидный отросток) пятой плюсневой кости выступает за пределы латерального края кубовидной кости.
Латеральный отдел первой клиновидной кости соединяют с медиальным отделом второй плюсневой кости три отдельные связки—тыльная, межкостная и подошвенная. Наиболее прочной из них является межкостная связка. Функция всех трех связок заключается в предотвращении латерального смещения второй плюсневой кости.
Между 2-5-й плюсневыми костями видны прочные тыльные межплюсневые связки, однако между первой и второй плюсневыми костями такая связка отсутствует. Тыльная связка Лисфранка связывает первую клиновидную кость со второй плюсневой костью.
Первая из трех аксиальных МР-томограмм в режиме Т1, полученных от тыльного отдела стопы к подошвенному через сустав Лисфранка. В тыльном отделе предплюсне-плюсневого сустава первую клиновидную и вторую плюсневую кости соединяет тонкая связка. Изолированные повреждения связки Лисфранка возникают при подошвенном сгибании среднего отдела стопы, когда эта связка страдает в первую очередь.
Межкостная связка Лисфранка является основной структурой, стабилизирующей первый и второй лучи. В сравнении с другими межкостными связками стопы, эта связка отличается своей толщиной и шириной.
Подошвенная связка Лисфранка представляет собой тонкую структуру, расположенную параллельно тыльной и межкостной связкам Лисфранка.
Первая из двух фронтальных МР-томограмм в режиме Т2: связки Лисфранка. Поскольку связки ориентированы косо, единичный фронтальный срез не позволяет визуализировать их на всем протяжении. Визуализируется начало связки от первой клиновидной кости.
Прикрепление межкостной связки Лисфранка к основанию второй плюсневой кости. Обратите внимание на исчерченность связки.
а) Синонимы:
• Сустав Лисфранка (Lisfranc)
б) Общие сведения:
• 1-5 предплюсне-плюсневые сочленения с функциональной точки зрения рассматривают обычно как один сустав
• Повторяет конфигурацию поперечной арки, сформированной клиновидными костями:
о Основания 2-й и 3-й плюсневых костей также имеют клиновидную форму
• Во фронтальной плоскости сустав продолжается косо спереди назад и изнутри кнаружи:
о 2-я плюсневая кость «утоплена» по отношению к 1-й и 3-й:
- Это обеспечивает костям дополнительную стабильность (соединение по типу «шип-паз»)
- Иногда 2-я плюсневая кость не утоплена; в таких случаях увеличивается вероятность вывиха
о Кубовидная кость несколько утоплена относительно 3-й клиновидной кости:
- Создает соединение по типу «шип-паз» в направлении, противоположном 2-му предплюсне-плюсневому суставу
• Имеются небольшие межплюсневые суставы между основаниями 2-5 плюсневых костей и, иногда, между основаниями 1 -2 плюсневых костей
в) Движение:
• В 1-м предплюсне-плюсневом суставе возможно приведение, небольшое сгибание и разгибание
• 2-й и 3-й предплюсне-плюсневые суставы относительно неподвижны
• В 4-м и 5-м предплюсне-плюсневых суставах возможно 10° сгибания и 10° разгибания
г) Деление синовиальной оболочки:
• Три отдельных суставных синовиальных полости:
о 1-й предплюсне-плюсневый сустав
о 2-3 предплюсне-плюсневые суставы
- Обычно сообщаются с суставами между 2-й и 3-й клиновидными костями и ладьевидно-клиновидным суставом
о 4-5 предплюсне-плюсневые суставы
• Межплюсневые суставы имеют полость, сообщающуюся с предплюсне-плюсневыми суставами
д) Связки:
• Первый предплюсне-плюсневый сустав:
о Тыльная, подошвенная, а также медиальная и латеральная коллатеральные связки от 1-й клиновидной кости к 1-й плюсневой
• 2-5 предплюсне-плюсневые связки:
о Тыльная и подошвенная связки у каждого пальца
о 2-я и 3-я межкостные клиновидно-плюсневые связки непостоянны
• Связка Лисфранка:
о Препятствует смещению 2-й клиновидной кости кнаружи, помогает поддерживать поперечную арку стопы
о Проходит косо от 1 -й клиновидной кости к 2-й плюсневой
о Имеет три отдельных пучка
о Тыльный пучок-наиболее тонкий
о Межкостный пучок-мощный, толщиной 0,5-1 см; характеризуется исчерченностью, иногда состоит из двух отдельных пучков:
- Область начала на клиновидной кости имеет немного более тыльное расположение относительно точки прикрепления на плюсневой кости
о Межкостный пучок является основным стабилизатором сустава Лисфранка
о Подошвенный пучок вдвое толще тыльного
- Прикрепляется к основанию 3-й, а также 2-й плюсневых костей непосредственно к тылу от сухожилия длинной малоберцовой мышцы
• Межплюсневые связки:
о Тыльная, межкостная и подошвенные связки между основаниями 2-5-й плюсневых костей
о Отсутствие тыльной и подошвенной связок между основаниями 1-й и 2-й плюсневых костей:
- В этой области представлены слабые межкостные связки
- Отсутствие межплюсневых связок между 1-й и 2-й плюсневыми костями повышает значение связки Лисфранка
е) Сумки:
• Сумка между основаниями 1-й и 2-й плюсневых костей
• Латеральная и подошвенная сумки у основания 5-й плюсневой кости под областью начала короткого сгибателя большого пальца
• Сумка по подошвенной поверхности 1-го предплюсне-плюсневого сустава под местом отхождения короткого сгибателя большого пальца
• Сумки по подошвенной поверхности предплюсне-плюсневых суставов под сухожилиями разгибателей
ж) Особенности лучевой анатомии. Рекомендации по визуализации:
• Рентгенографию необходимо выполнять с осевой нагрузкой, что позволит оценить соосность:
о Исследование с нагрузкой и отведением способствует выявлению нестабильности
• Аксиальные и фронтальные МР-томограммы обеспечивают оптимальную визуализацию связки Лисфранка:
о Оптимальной визуализации можно добиться с помощью катушки со сгибанием, центрированной на сустав Лисфранка
з) Особенности визуализации:
• Межкостная связка Лисфранка со структурной точки зрения является наиболее важным стабилизатором этого сустава:
о Поскольку связка ориентирована косо, оценивайте ее на фронтальных МР-томограммах
о Оценивайте связку на аксиальных томограммах, полученных через середину клиновидных и основания плюсневых костей
и) Клиническое значение:
• Повреждения сустава Лисфранка часто остаются незамеченными на этапе осмотра в условиях оказания экстренной медицинской помощи
• Изолированные разрывы связки Лисфранка возникают при подошвенном сгибании и осевой нагрузке
• Даже небольшое смещение 2-й плюсневой кости кнаружи относительно медиального края 2-й клиновидной, указывает на разрыв связки Лисфранка
• При неустраненном разрыве связки быстро наступает уплощение поперечной и продольной арок стопы и развивается остеоартроз сустава Лисфранка.
к) Список литературы:
1. Castro М et al: Lisfranc joint ligamentous complex: MRI with anatomic correlation in cadavers. AJR Am J Roentgenol. 195(6): W447-55, 2010
2. Johnson A et al: Anatomy of the lisfranc ligament. Foot Ankle Spec. 1(1):19-23, 2008.
