Тыльные связки, соединяющие головки плюсневых костей, а также связки между костями предплюсны и плюсневыми костями. Связки обычно именуются соответственно костям, которые они соединяют. Исключение составляет раздвоенная связка, проходящая от переднего отдела пяточной кости к кубовидной и ладьевидной костям и тыльная связка Лисфранка, соединяющая первую клиновидную и вторую плюсневую кости.
Подошвенные связки, расположенные под подошвенным апоневрозом, а также проксимальное и дистальное прикрепления сухожилия задней большеберцовой мышцы. Скакательная связка, иначе именуемая подошвенной пяточно-ладьевидной связкой, берет свое начало от опоры таранной и переднего отдела пяточной костей и прикрепляется к ладьевидной кости. Также представлены глубокие межпредплюсневые связки, именуемые соответственно костям, которые они соединяют.
Первая в серии аксиальных (длинно-осевых) МР-томограмм правой стопы в режиме Т1: визуализация от подошвы к тылу. Подошвенный апоневроз, расположенный поверхностно по отношению к короткому сгибателю пальцев, визуализируется разделенным в переднем отделе стопы на пальцевые пучки.
Медиальный подошвенный нерв проходит кнаружи от медиальной подошвенной артерии между мышцей, отводящей большой палец и коротким сгибателем пальцев. Латеральный подошвенный нерв проходит между коротким сгибателем пальцев и квадратной мышцей подошвы и, продолжая свой путь в латеральном направлении, делится на глубокую и поверхностную ветви на уровне основания пятой плюсневой кости между коротким сгибателем пальцев и мышцей, отводящей мизинец.
Медиальная и латеральная головки короткого сгибателя пальцев визуализируются прикрепляющимися к сесамовидным костям первого пальца. Дистальное прикрепление к основанию проксимальной фаланги первого пальца на этой томограмме не визуализируется.
Первая в серии аксиальных (длинно-осевых) МР-томограмм левой стопы в режиме TV. визуализация от подошвы к тылу. Подошвенный апоневроз, расположенный поверхностно по отношению к короткому сгибателю пальцев, визуализируется разделенным в переднем отделе стопы на пальцевые пучки.
Медиальный подошвенный нерв проходит кнаружи от медиальной подошвенной артерии между мышцей, отводящей большой палец и коротким сгибателем пальцев. Латеральный подошвенный нерв проходит между коротким сгибателем пальцев и квадратной мышцей подошвы и, продолжая свой путь в латеральном направлении, делится на глубокую и поверхностную ветви на уровне основания пятой плюсневой кости между коротким сгибателем пальцев и мышцей, отводящей мизинец.
Медиальная и латеральная головки короткого сгибателя пальцев визуализируются прикрепляющимися к сесамовидным костям первого пальца. Дистальное прикрепление к основанию проксимальной фаланги первого пальца на этой томограмме не визуализируется.
Обратите внимание на прикрепление квадратной мышцы подошвы к сухожилию длинного сгибателя пальцев непосредственно проксимальнее его ответвлений к латеральным пальцам. Червеобразные мышцы берут свое начало от ответвлений сухожилия длинного сгибателя пальцев и прикрепляются к медиальной части проксимальной фаланги. Ответвление сухожилия длинного сгибателя пальцев к пятому пальцу непостоянное.
Определить значение мышц, отводящей и приводящей большой палец, можно поняв, что отводящая мышца, тянет большой палец в сторону от второго пальца, а приводящая мышца тянет большой палец ко второму пальцу (то есть референтной осью здесь является ось стопы, а не ось тела).
Косая головка мышцы, отводящей большой палец, отличается своей толщиной и шириной от более тонкой поперечной головки, которая в некоторых случаях отсутствует.
Обратите внимание на прикрепление квадратной мышцы подошвы к сухожилию длинного сгибателя пальцев непосредственно проксимальнее его ответвлений к латеральным пальцам. Червеобразные мышцы берут свое начало от ответвлений сухожилия длинного сгибателя пальцев и прикрепляются к медиальной части проксимальной фаланги. Ответвление сухожилия длинного сгибателя пальцев к пятому пальцу непостоянное.
Определить значение мышц, отводящей и приводящей большой палец, можно поняв, что отводящая мышца, тянет большой палец в сторону от второго пальца, а приводящая мышца тянет большой палец ко второму пальцу (то есть референтной осью здесь является ось стопы, а не ось тела).
Косая головка мышцы, отводящей большой палец, отличается своей толщиной и шириной от более тонкой поперечной головки, которая в некоторых случаях отсутствует.
Хорошо визуализируется прикрепление сухожилия длинной малоберцовой мышцы к первой плюсневой кости. Обратите внимание на нитевидные пальцевые сосуды по медиальной и латеральной сторонам второго пальца.
Подошвенные межкостные мышцы берут свое начало от медиального края трех латеральных пальцев и прикрепляются к медиальной части оснований проксимальных фаланг соответствующих пальцев.
Визуализируются четыре тыльные межкостные мышцы, имеющие две головки (двуперистые) и начинающиеся от оснований сопряженных плюсневых костей. Первая тыльная межкостная мышца прикрепляется к медиальной части основания проксимальной фаланги второго пальца, а 2-4-я — к латеральной части оснований проксимальных фаланг II-IV пальцев.
Хорошо визуализируется прикрепление сухожилия длинной малоберцовой мышцы к первой плюсневой кости. Обратите внимание на нитевидные пальцевые сосуды по медиальной и латеральной сторонам второго пальца.
Подошвенные межкостные мышцы берут свое начало от медиального края трех латеральных пальцев и прикрепляются к медиальной части оснований проксимальных фаланг соответствующих пальцев.
Визуализируются четыре тыльные межкостные мышцы, имеющие две головки (двуперистые) и начинающиеся от оснований сопряженных плюсневых костей. Первая тыльная межкостная мышца прикрепляется к медиальной части основания проксимальной фаланги второго пальца, а 2-4-я — к латеральной части оснований проксимальных фаланг II-IV пальцев.
Основания 2-5-й плюсневых костей связаны между собой тыльными, межкостными и подошвенными межплюсневыми связками. Стабильность между первым и вторым лучами обеспечивают три связки, идущие от первой клиновидной кости к основанию второй плюсневой кости: тыльная, межкостная и подошвенная. Межкостная связка, связывающая первую клиновидную и вторую плюсневую кости — самая широкая и прочная, и является истинной связкой Лисфранка, однако термины «подошвенная» и «тыльная» связки Лисфранка широко встречаются в литературе.
Обратите внимание на сочленение оснований плюсневых костей. Они постоянны относительно латеральных пальцев, однако сочленение между первой и второй плюсневыми костями может встречаться не всегда.
Короткий разгибатель пальцев берет свое начало от латерального края пяточной кости и веерообразно расходится к пальцам. Сухожилие передней большеберцовой мышцы огибает первую клиновидную кость и прикрепляется к ее подошвенной поверхности, а также к подошвенной поверхности первой плюсневой кости.
Основания 2-5-й плюсневых костей связаны между собой тыльными, межкостными и подошвенными межплюсневыми связками. Стабильность между первым и вторым лучами обеспечивают три связки, идущие от первой клиновидной кости к основанию второй плюсневой кости: тыльная, межкостная и подошвенная. Межкостная связка, связывающая первую клиновидную и вторую плюсневую кости—самая широкая и прочная, и является истинной связкой Лисфранка, однако термины «подошвенная» и «тыльная» связки Лисфранка широко встречаются в литературе.
Обратите внимание на сочленение оснований плюсневых костей. Они постоянны относительно латеральных пальцев, однако сочленение между первой и второй плюсневыми костями может встречаться не всегда.
Короткий разгибатель пальцев берет свое начало от латерального края пяточной кости и веерообразно расходится к пальцам. Сухожилие передней большеберцовой мышцы огибает первую клиновидную кость и прикрепляется к ее подошвенной поверхности, а также к подошвенной поверхности первой плюсневой кости.
а) Определения:
• Аксиальная (горизонтальная) плоскость стопы:
о Длинная ось стопы
о Немного косая по сравнению с аксиальной плоскостью голени
о Задний отдел стопы: срезы отклонены соответственно длинной оси таранной кости
о Средний и передний отделы стопы: срезы отклонены соответственно продольной оси второй плюсневой кости
• Фронтальная плоскость стопы: о Короткая ось стопы
о Задний отдел стопы: срезы отклонены перпендикулярно шейке таранной кости
о Средний и передний отделы стопы: срезы отклонены перпендикулярнодлинной оси второй плюсневой кости
б) Лучевая анатомия стопы:
1. Структуры, лучше визуализирующиеся в аксиальной плоскости:
• Связка Лисфранка (три отдельных пучка, от второй клиновидной к основанию первой плюсневой кости
о Тыльный пучок: наиболее верхний срез, выполненный через вторую клиновидную и первую плюсневую кости
о Межкостный пучок: толстый центрально расположенный пучок, должен выглядеть натянутым
о Подошвенный пучок: наиболее тонкий пучок у подошвенного края второй клиновидной кости
• Скакательная связка (подошвенные пучки):
о От пяточной кости к ладьевидной
о Срединно-подошвенный косой пучок: берет свое начало в венечной ямке пяточной кости кпереди от опоры таранной кости и прикрепляется к ладьевидной кости, латеральнее сухожилия задней большеберцовой мышцы
о Нижнеподошвенный продольный пучок: короткий прямой, от венечной ямки пяточной кости к клюву ладьевидой кости
2. Структуры, лучше визуализирующиеся во фронтальной плоскости:
• Тарзальный туннель:
о Костно-фиброзный туннель в медиальной части заднего отдела стопы:
- Крыша: удерживатель сухожилий сгибателей
- Дно: медиальные края таранной и пяточной костей
о Содержимое: задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок и ветви, сухожилие задней большеберцовой мышцы, сухожилия длинных сгибателей большого пальца и пальцев
о Значение: опухоли, варикозно измененные вены, кисты или изменения мышц способны вызывать импиджмент большеберцового нерва или его ветвей
- Результатом является развитие синдрома тарзального туннеля: боль, онемение, мышечная слабость и атрофия
• Тарзальный синус:
о Воронкообразное пространство между шейкой таранной кости и тыльным краем пяточной кости
о Содержимое: цервикальная связка, пучки удерживателя сухожилий разгибателей, артерия тарзального синуса
о Значение: повреждение может приводить к развитию фиброза и боли в латеральной части заднего отдела стопы, а также субъективной нестабильности
• Тарзальный канал:
о Задневнутреннее продолжение тарзального синуса
о Содержимое: межкостная связка
о Значение: нестабильность подтаранного сустава может быть следствием разрыва связки
• Скакательная связка (верхне-внутренний пучок):
о Наиболее прочная порция скакательной связки
о Начинается от опоры таранной кости и большеберцово-скакательного пучка поверхностной дельтовидной связки
о Прикрепляется к медиальной части ладьевидной кости
• Внутренние мышцы:
о Взаиморасположение мышечных слоев, как правило, наилучшим образом отображается на фронтальных томограммах
• Фасциальные ложа стопы:
о Четыре подошвенных фасциальных ложа разделены листками фасции
о Медиальное, среднее (поверхностное и глубокое) и латеральное
о Значение: инфекционный процесс ограничен, как правило, одним фасциальным ложем, если ранее на стопе не выполнялись хирургические вмешательства
3. Структуры, лучше визуализирующиеся в продольной плоскости:
• Предплюсне-плюсневые суставы:
о Эффект усреднения частичного объема может явиться причиной сложностей при интерпретации томограмм, полученных в других плоскостях, из-за наклонного расположения суставов
о Значение: патологические изменения в суставах, нестабильность
• Подошвенные пластинки плюснефаланговых суставов:
о Подошвенное утолщение капсулы сустава
о Проходят от шейки плюсневой кости к основанию проксимальной фаланги
о Первая плюснефаланговая подошвенная пластинка включает в себя сесамовидные кости
о Значение: повреждение подошвенной пластинки может приводить к тыльному подвывиху или вывиху сустава
• Фаланги:
о Нормальное положение сгибания затрудняет локализацию патологических изменений на аксиальных и фронтальных томограммах
о Значение: в остеомиелитический процесс часто вовлекаются дистальные фаланги, которые наилучшим образом отображаются на продольных томограммах
4. Протокол МРТ:
• Используйте специальную катушку для стопы или коленного сустава
• Обычное положение пациента-на спине, однако ряд авторов отдают предпочтение положению на животе для обеспечения стопе подошвенного сгибания:
о Положение на животе в некоторой степени искажает нормальную анатомию
• Продольные срезы обычно отклонены соответственно оси второй плюсневой кости:
о Модификации для других областей исследования
• Фронтальные проекции должны быть перпендикулярными плюсневым костям
• Аксиальные проекции должны выполняться по оси второй плюсневой кости
• Подложка высокой плотности вокруг переднего отдела стопы часто позволяет улучшить качество визуализации
• Т1-взвешенные томограммы обычно получают в продольной и аксиальной плоскостях
• Томограммы в режимах, чувствительных к жидкости, получают во фронтальной и продольной плоскостях
• При остеомиелите томограммы в режиме Т1 получают во всех трех плоскостях
в) Особенности лучевой анатомии стопы. Особенности визуализации:
• Заворот таранно-ладьевидного сустава, распространяющийся между пучками скакательной связки может ошибочно расцениваться как признак разрыва связки
• Сумки, расположенные между головками плюсневых костей, могут быть ошибочно приняты за невромы
• Расхождение плюсневых костей может затруднять получение изображения отдельного пальца на продольных срезах
• Сгибание пальцев может имитировать патологию вследствие эффекта усреднения частичного объема.
