Рентгенограмма, МРТ плюснефаланговых суставов в норме
Прикрепление мышц к сесамовидным костям первого плюснефалангового сустава. Мышца, отводящая большой палец, и медиальная головка короткого сгибателя большого пальца прикрепляются к медиальной сесамовидной кости. Латеральная головка короткого сгибателя большого пальца и мышца, приводящая большой палец, прикрепляются к латеральной сесамовидной кости.
Сесамовидные кости, расположенные на подошвенной поверхности головки первой плюсневой кости, разделены ее срединным гребнем. Сесамовидные кости соединяются межсесамовидной связкой. Межсесамовидная связка формирует крышу борозды, расположенной между сесамовидными костями, в которой проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца.
Тангенциальная рентгенограмма сесамовидных костей, полученная в положении тыльного сгибания первого пальца. Сеса-мовидные кости центрированы на суставные фасетки головки плюсневой кости.
Фронтальная МР-томограмма, взвешенная по протонной плотности, полученная через первый плюснефаланговый сустав и головки второй и третьей плюсневых костей: стабилизирующие связки. Обратите внимание, что подошвенная пластинка гораздо толще, чем тыльный отдел капсулы.
Фронтальная МР-томограмма в режиме Т2 с подавлением сигнала от жира: нормальная межплюсневая сумка между головок первой и второй плюсневых костей. Также хорошо визуализируются пальцевые сосуды. Обе эти нормальные структуры иногда ошибочно расценивают как неврому Мортона.
Аксиальная МР-томограмма, взвешенная по протонной плотности с подавлением сигнала от жира, полученная через головку первой плюсневой кости: прикрепление сухожилий к сесамовидным костям. Дистальнее места их прикрепления сухожилия формируют утолщение подошвенной пластинки первого плюснефалангового сустава.
Продольная МР-томограмма в режиме Т1, полученная через второй плюснефаланговый сустав: проксимальное начало подошвенной пластинки от шейки плюсневой кости и ее прикрепление к основанию проксимальной фаланги.
Аксиальная МР-томограмма, взвешенная по протонной плотности, с подавлением сигнала от жира: коллатеральные связки плюснефаланговых суставов. Между первым и вторым плюнефаланговыми суставами визуализируется небольшая сумка.
а) Лучевая анатомия плюснефаланговых суставов:
1. Общие сведения:
• При обычном положении человека стоя головки всех плюсневых костей расположены на одном уровне и все находятся под нагрузкой веса тела:
о Плюснефаланговые суставы в положении человека стоя находятся в состоянии небольшого разгибания
• Каждый плюснефаланговый сустав имеет собственную синовиальную полость
2. Первый плюснефаланговый сустав:
• Тыльное сгибание первого пальца имеет важное значение в фазу толчка при ходьбе
• Головка плюсневой кости имеет две вогнутые фасетки на подошвенной поверхности для каждой из сесамовидных костей, разделенные гребнем
• Дистальная суставная поверхность головки плюсневой кости может быть плоской, закругленной, либо имеет центральное возвышение
• Основание проксимальной фаланги имеет вогнутый контур
• Сесамовидные кости:
о Каждая из сесамовидных костей может быть одно- или двудольчатой
о Медиальная сесамовидная кость расположена в сухожилиях медиальной головки короткого сгибателя большого пальца и мышцы, отводящей большой палец
о Латеральная сесамовидная кость расположена в сухожилиях латеральной головки короткого сгибателя большого пальца, мышцы, приводящей большой палец, и глубокой межплюсневой связке
о Медиальная и латеральная сесамовидные кости соединены между собой межсесамовидной связкой:
- Межсесамовидная связка служит крышей канала, в котором проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца
о Обе кости залегают в подошвенной пластинке сустава
• Подошвенная пластинка:
о Фиброзно-хрящевое подошвенное утолщение капсулы, которое продолжается от шейки плюсневой кости к основанию проксимальной фаланги
о В ней заключены сесамовидные кости + сухожилия дистальнее сесамовидных костей
• Сесамовидно-фаланговый аппарат:
о Включает в себя сесамовидные кости + прикрепления сухожилий + подошвенная пластинка
о Прикрепляется к подошвенной поверхности проксимальной фаланги первого пальца
о Сесамовидные кости фиксированы относительно проксимальной фаланги, но движутся относительно плюсневой кости
о Поэтому при hallux valgus происходит их латеральное смещение
3. Латеральные плюснефаланговые суставы:
• Выпуклая суставная поверхность головки плюсневой кости сочленяется с вогнутой суставной поверхностью основания проксимальной фаланги
• Подошвенная часть головки плюсневой кости имеетокруглый контур
• Тыльная часть головки плюсневой кости меньше подошвенной:
о По медиальному и латеральному краям имеет вогнутый контур или контур в виде вырезки
• Сесамовидные кости непостоянны, чаще всего встречаются у пятого пальца
• Фаланговый аппарат представляет собой комбинацию подошвенной пластинки и проксимальной фаланги
• Подошвенная пластинка:
о Фиброзно-хрящевое подошвенное утолщение капсулы, которое продолжается от шейки плюсневой кости к основанию проксимальной фаланги
о Прикрепляется к глубокой поперечной межплюсневой связке, подошвенному апоневрозу и влагалищу сухожилия сгибателя, а также к медиальной и латеральной коллатеральной связкам
о Нестабильность может симулировать неврому Мортона
4. Связки:
• Межплюсневые связки: соединяют головки плюсневых костей
• Подошвенный апоневроз: дистальное прикрепление к капсуле суставов
• Медиальная и латеральная коллатеральные связки: хорошо различимы у каждого из пальцев
5. Сумки:
• Первая плюснефаланговая:
о Тыльная: непостоянная, отделена от влагалища сухожилия длинного разгибателя большого пальца
о Подошвенная: подкожная, в области подошвенной и медиальной поверхностей головки плюсневой кости
• Межплюснефаланговая:
о Расположена между головками плюсневых костей
о Дорзальнее поперечной плюсневой связки
о Примыкает к подошвенному пальцевому сосудисто-нервному пучку
- Бурсит может вызывать раздражение нерва, имитируя неврому Мортона
о Обычно отсутствует между четвертым и пятым пальцами
• Пятая плюснефаланговая:
о Подошвенная: подкожная, по подошвенной поверхности головки плюсневой кости
6. Нервы:
• Подошвенные и тыльные нервы проходят вместе с артериолами по медиальной и латеральной сторонам пальцев
• Подошвенные нервы подвержены импиджменту между головками плюсневых костей
б) Рекомендации по визуализации плюснефаланговых суставов:
• МРТ плюснефаланговых суставов:
о Используйте катушку для лучезапястного сустава или небольшую обертывающую катушку с полем зрения 10-12 см
о Наилучшую визуализацию связок обеспечивают срезы толщиной 3 мм
в) Клинические особенности:
1. Клиническое значение:
• Нестабильность плюснефаланговых суставов приводит к развитию болевого синдрома и деформации переднего отдела стопы
2. Стабильность первого плюснефалангового сустава:
• Коллатеральные связки
• Короткие сгибатель и разгибатель большого пальца
• Длинные сгибатель и разгибатель большого пальца в меньшей степени участвуют в обеспечении стабильности
3. Стабильность латеральных плюснефаланговых суставов:
• Коллатеральные связки
• Подошвенная пластинка:
о Разрыв подошвенной пластинки приводит к тыльному подвывиху плюснефалангового сустава
4. Укороченная первая плюсневая кость (стопа Мортона):
• Является вариантом нормы, однако в этом случае увеличивается нагрузка на вторую плюсневую кость (приходящая метатарзалгия)
• Является предрасполагающим фактором развития:
о Остеонекроза головки второй плюсневой кости (болезнь Фрейберга [Freiberg])
о Стрессовых переломов
о Тыльного подвывиха второго плюснефалангового сустава.
