В последние годы благодаря использованию новых биологических технологий сделан определенный шаг вперед в понимании патогенеза хронического лимфолейкоза (ХЛЛ), хотя многие моменты остаются неясными. В возникновении заболевания, как и при других лимфоидных опухолях, основную роль, по всей вероятности, играют длительная антигенная стимуляция и генетические нарушения.
Первый вопрос, возникающий при изучении опухоли, — из каких нормальных клеток она возникла.
Морфология лимфоцитов при хроническом лимфолейкозе (ХЛЛ) соответствует нормальным зрелым В-лимфоцитам, а их иммунофенотип — иммунофенотипу клеток зоны мантии вторичного фолликула лимфатического узла: сочетание экспрессии CD5 и слабой экспрессии поверхностных моноклональных иммуноглобулинов — IgM, нередко одновременно с IgD и очень редко с экспрессией IgG или IgA.
Нормальные CD5+-лимфоциты обнаруживают еще у новорожденных, они участвуют в независимом от Т-лимфоцитов иммунном ответе — продукции полиреактивных низкоаффинных антител, главным образом антител к собственным антигенам и полисахаридным микробным антигенам. Данные изучения аминокислотной последовательности вариабельного района Н- и L-цепей иммуноглобулинов этих лимфоцитов свидетельствуют о том, что нормальные CD5-позитивные В-лимфоциты не имеют признаков соматических гипермутаций или обнаруживают лишь очень небольшое число мутаций генов, кодирующих образование вариабельных районов иммуноглобулинов (генов IgV). Это также соответствует представлениям об их участии в независимом от Т-лимфоцитов иммунном ответе. У взрослых таких лимфоцитов значительно меньше, чем у новорожденных.
Они составляют примерно 10 % лимфоцитов костного мозга и около 30 % лимфоцитов лимфатических узлов и сосредоточены в зоне мантии вторичных фолликулов. На основании этих данных до последнего времени принималось без сомнений, что хронический лимфолейкоз развивается из клеток мантии вторичного фолликула лимфатического узла. Затем было показано, что клетки маргинальной зоны лимфатических узлов и селезенки человека имеют все черты лимфоцитов при В-ХЛЛ, кроме экспрессии CD5, которая, однако, может появляться после активации этих клеток. Кроме того, клетки маргинальной зоны также участвуют в выработке аутореактивных антител. Есть мнение, что, возможно, именно клетки маргинальной зоны служат источником развития хронического лимфолейкоза.
Сравнение интенсивности экспрессии различных антигенов на поверхности В-лимфоцитов при хроническом лимфолейкозе показало, что лимфоциты с признаками мутаций IgVH-генов интенсивно энспрессируют антигены CD71, CD62L, CD39, на поверхности клеток без признаков таких мутаций высока плотность экспрессированных антигенов CD38, CD69, CD40, HLA-DR.
Корреляция между мутационным статусом генов IgV и экспрессией CD38 обнаружена еще в конце 90-х годов. Оказалось, что CD38 экспрессирован на поверхности лимфоцитов в большинстве случаев ХЛЛ без признаков мутаций IgVHн-генов и отсутствует на большинстве лимфоцитов, имеющих признаки таких мутаций. CD38 является трансмембранным гликопротеином, экспрессированным на многих пролиферирующих гемопоэтических клетках. В недавно вышедших работах показано, что молекула CD38, обладающая энзиматической активностью и катализирующая обмен никотинамидов в лимфоцитах и поступление кальция, при ХЛЛ играет роль рецептора, проводящего сигнал пролиферации и дифференцировки клеток.
Кроме того, CD38 функционирует как молекула адгезии, обеспечивая связь клеток, на которых она экспрессирована, с эндотелиальными клетками. Все эти данные доказывают участие молекулы CD38 в пролиферации патологических лимфоцитов при ХЛЛ. P. Ghia и соавт. показали, что в тех случаях, когда у одного и того же больного имеются популяции CD38-позитивных и CD38-негативных клеток, CD38-позитивные лимфоциты статистически значимо чаще и в большем количестве обнаруживаются в костном мозге, чем в крови. Это согласуется с частым началом прогрессирования или рецидива заболевания с увеличения лимфоцитарной инфильтрации костного мозга.
Известно, что в клонах лимфоцитов с различным мутационным статусом активны разные гены, кодирующие Н-цепи иммуноглобулинов. Всего существует более 200 таких генов (IgVH-гены), однако идентифицированы как функционально активные (кодирующие образование белка) только 44 гена. Эти гены разделены на 6 семейств — от VH1 до VH6.
Все авторы, исследовавшие мутационный статус при ХЛЛ, указывают, что при хроническом лимфолейкозе без признаков соматических мутаций IgVH-генов чаще других функционируют гены 1-го семейства — VH1-69, в случаях с мутациями IgVH-генов — либо гены VH4-34, либо VH3-21. В Японии при обследовании 101 больного установили, что преобладающими по частоте функционирования являются гены семейства VH4 даже в группе без мутаций IgVH-генов. При исследовании 33 больных только у одного из 12 с отсутствием мутаций обнаружили функционирование генов VH1-69, в то время как в сообщениях из других стран функционирование этих генов выявили в 20— 30 % случаев.
В семье с несколькими больными хроническим лимфолейкозом преобладающими оказались гены семейства VH3 как в случаях с мутациями, так и без них. Пока неясно, отражает ли эта находка особенность семейных случаев вообще или присуща только этой семье.
Мутационный статус не меняется на протяжении болезни пациента.
С помощью ДНК-микрочипов было показано, что профиль экспрессируемых генов при хроническом лимфолейкозе независимо от мутационного статуса резко отличается от профиля экспрессируемых генов при других В-клеточных лимфомах и генов, экспрессируемых нормальными В-лимфоцитами. Обнаружено, что при хроническом лимфолейкозе с различным мутационным статусом имеется разница в экспрессии примерно 200 генов из изученных 14 000. Оказалось, что экспрессия тирозинкиназы Zap-70 в 93 % случаев совпадает с мутационным статусом, она достоверно чаще экспрессирована в лимфоцитах больных с отсутствием мутаций IgVH-генов.
Причины различной экспрессии Zap-70 у больных хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ) с различным мутационным статусом лимфоцитов неясны. Zap-70 экспрессирована в нормальных Т-лимфоцитах и натуральных киллерах. В Т-лимфоцитах Zap-70 фосфорилируется и проявляет тирозинкиназную активность при передаче Т-клеткам сигнала активации через Т-клеточный рецептор. Роль Zap-70 в В-лимфоцитах пока неясна. Недавно в одной из работ показано, что при хроническом лимфолейкозе имеется корреляция между экспрессией Zap-70 в Т- и В-лимфоцитах: экспрессия Zap-70 в Т-лимфоцитах больных ХЛЛ оказалась значительно более выраженной, чем ее экспрессия в Т-лимфоцитах здоровых доноров (р = 0,001). Добавление фитогемагглютинина к культуре вызвало увеличение экспрессии Zap70 как в Т-, так и в В-лимфоцитах. Это позволяет высказать предположение, что первичная активация Т-лимфоцитов индуцирует экспрессию Zap-70 В-лимфоцитами.
Иммунофенотип опухолевых клеток при различных лимфопролиферативных заболеваниях
Если эти данные будут подтверждены, роль Т-клеток в патогенезе одного из вариантов ХЛЛ станет более очевидной.
В 2005 г. появились работы, в которых показано, что, помимо различий в экспрессии Zap-70, патологические лимфоциты при хроническом лимфолейкозе (ХЛЛ) различаются по экспрессии других белков. Оказалось, что лимфоциты с различным мутационным статусом достоверно различаются по наличию или отсутствию экспрессии липопротеинлипазы (LPL) и металлопротеиназы ADAM29.
Липопротеинлипаза играет центральную роль в метаболизме и транспорте липидов низкой плотности. Мутации гена, кодирующего ее образование, приводят к дислипидемии и развитию атеросклероза. LPL экспрессирована на клетках жировых тканей, сердечной мышцы, скелетных мышц, тканях молочной железы в периоде лактации. Она не эксперссируется нормальными В- и Т-лимфоцитами. Металлопротеиназа ADAM29 относится к семейству трансмембранных белков, регулирующих взаимодействие клеток друг с другом и с окружающими тканями. Она также не экспрессируется нормальными лимфоцитами. Причины экспрессии этих протеаз частью В-лимфоцитов при хроническом лимфолейкозе неизвестны.
Оказалось, что общая и безрецидивная выживаемость больных различаются в зависимости от наличия или отсутствия экспрессии LPL. Сопоставление экспрессии LPL и мутационного статуса показало, что в 84 % экспрессия LPL обнаруживается у больных с отсутствием мутаций IgVH-генов, а отсутствие экспрессии LPL — у больных с мутациями этих генов. Одновременное определение экспрессии LPL и ADAM29 позволило получить еще более близкое совпадение с мутационным статусом. Отношение LPL/ADAM29 более 1 в 90 % случаев совпадало с отсутствием мутаций IgVH-генов, менее 1 — с их наличием. Это показывает, что мутационный статус обусловливает профиль экспрессируемых на клеточной мембране белков, определение которых может использоваться вместо трудоемкого определения мутационного статуса.
Таким образом, к настоящему времени известно, что между двумя вариантами хронического лимфолейкоза имеются существенные биологические отличия. Тем не менее пока нет данных, позволяющих судить о том, одинаковые или разные по своему происхождению лимфоциты являются субстратом развития хронического лимфолейкоза при этих вариантах. Это могут быть одинаковые клетки, но малигнизация могла произойти на разных уровнях их дифференцировки, однако малигнизироваться могли и лимфоциты разных подгрупп. В последнее время все чаще высказывается предположение, что при обоих вариантах хронического лимфолейкоза малигнизируются клетки маргинальной зоны, экспрессирующие на своей поверхности IgM и небольшое количество IgD. Лабораторные исследования показывают, что эти клетки реагируют на антиген без участия Т-лимфоцитов.
Обычно лимфоциты, пролиферирующие в результате Т-независимой антигенной стимуляции, имеют немутировавшие IgVH-гены, однако имеются доказательства, что клетки маргинальной зоны могут проходить циклы соматических гипермутаций вне терминального центра. Эта гипотеза хорошо согласуется с похожим генным профилем обоих вариантов хронического лимфолейкоза.
Известно, что примерно у трети больных хроническим лимфолейкозом имеются мутации гена BCL-6, одного из регуляторов клеточного цикла. Мутации BCL-6 происходят в терминальном центре. Они обнаружены только в лимфоцитах, имеющих мутации IgVH-генов, что заставляет предполагать единый механизм их возникновения в терминальном центре вторичного фолликула лимфатического узла. В то же время мутации BCL-6 обнаружены только у трети больных с мутациями IgVH-генов, поэтому возможно, что в части лимфоцитов соматические гипермутации происходят вне терминального центра.
Таким образом, пока нет данных, позволяющих с полной уверенностью говорить о том, какая популяция нормальных лимфоцитов является источником развития хронического лимфолейкоза. С несомненностью доказано существование двух вариантов заболевания, однако неизвестно, почему при одном из них после встречи с антигеном в лимфоцитах не произошли гипермутации IgVH-генов и какова в этом роль В-клеточного рецептора.
