Лимфома Ходжкина (название введено ВОЗ в 2001 г., син. — болезнь Ходжкина, лимфогранулематоз) — это злокачественная опухоль, первично возникающая в лимфатических узлах и распространяющаяся преимущественно по лимфатической системе путем лимфогенного метастазирования. Поражение нелимфоидных органов происходит путем лимфогенного и гематогенного метастазирования. Патоморфологическим субстратом опухоли являются крупные многоядерные клетки Березовского — Рид — Штернберга.
Этиология лимфомы Ходжкина
Вирус Эпштейна — Барр (EBV — Epstein— Barr virus) является главным претендентом на роль этиологического фактора при лимфоме Ходжкина. В 1971 г. A. S. Evans, а затем в конце 80-х годов N. Mueller опубликовали исследования, выявившие зависимость между инфицированностью вирусом Эпштейна — Барр и частотой возникновения лимфомы Ходжкина. Они показали, что риск заболевания лимфомой Ходжкина среди тех, кто перенес инфекционный мононуклеоз, т. е. инфицирован вирусом Эпштейна — Барр, втрое выше по сравнению с неинфицированной популяцией.
Эти авторы также выявили повышенный по сравнению с контрольной группой титр антител к вирусному капсидному антигену и нуклеарному антигену вируса Эпштейна — Барр (EBNA — Epstein—Barr nuclear antigen — нуклеарный антиген вируса Эпштейна — Барр) при появлении клинических симптомов лимфомы Ходжкина. При изучении связи вируса Эпштейна — Барр с лимфомой Ходжкина выявлено еще несколько особенностей. Положительная реакция на вирус Эпштейна — Барр чаще отмечается у людей с низким социально-экономическим уровнем в экономически слаборазвитых странах и среди детей по сравнению с группой молодых взрослых и группой больных, имеющих высокий социально-экономический статус.
Последующие работы, в которых были использованы более чувствительные молекулярные методики (гибридизация in situ, полимеразная цепная реакция), показали, что в 30—50 % случаев лимфомы Ходжкина клетки Березовского — Рид — Штернберга содержат фрагменты генома вируса Эпштейна — Барр. Положительная реакция на вирус Эпштейна — Барр чаще выявляется у больных со смешанно-клеточным вариантом лимфомы Ходжкина (50—70 %) и реже — среди больных с нодулярным склерозом (10-42%).
Патогенез лимфомы Ходжкина
Морфологической особенностью лимфомы Ходжкина является малое количество злокачественных клеток в опухолевой ткани. Пораженный лимфатический узел на 99 % состоит из различных реактивных клеток: Т- и В-лимфоцитов, гистиоцитов, эозинофилов, плазматических клеток, фибробластов, дендритных клеток и других клеточных элементов, а на долю опухолевого субстрата — гигантских одноядерных клеток Ходжкина и многоядерных клеток Березовского — Рид — Штернберга — приходится лишь 1 % всей клеточной популяции.
Эти опухолевые клетки имеют необычный фенотип, резко отличающийся от всех известных нормальных гемопоэтических клеточных типов. Эти обстоятельства объясняют, почему в течение длительного времени так трудно было установить происхождение клеток Березовского — Рид — Штернберга. И только в последнее десятилетие, когда значительное развитие получили методы иммунофенотипирования и цитогенетики в изучении и диагностике лимфомы Ходжкина, появились методики, позволяющие работать с одной отдельно выделенной клеткой, удалось расшифровать природу клетки Березовского — Рид — Штернберга. Дополнительные трудности в понимании происхождения клетки Березовского — Рид — Штернберга возникали в связи с тем, что в отличие от всех других лимфом у клетки Березовского — Рид — Штернберга не существует аналога в нормальном лимфопоэзе.
Современная концепция, объясняющая природу клеток Березовского — Рид — Штернберга, основана на том, что эти клетки происходят из периферических В-лимфоцитов. Исследования последнего десятилетия уточнили, что клетки Березовского — Рид — Штернберга происходят из тех центробластов зародышевого (терминального) центра вторичного фолликула лимфатического узла, которые в силу своего несовершенства должны были бы подвергнуться апоптозу (клеточной смерти), но избежали такового.
Не останавливаясь на деталях онтогенеза, которые изложены в главе, посвященной лимфопоэзу, следует напомнить, что в зародышевом центре вторичного фолликула в ходе В-клеточных иммунных ответов на Т-зависимые антигены происходит пролиферация и селекция В-лимфоцитов. В-лимфоциты, активированные в паракортикальной зоне, мигрируют в фолликул, где пролиферируют и образуют зародышевый центр. Крупные пролиферирующие клетки этого центра называются центробластами. В пролиферирующих В-клетках терминального центра происходят соматические гипермутации, в результате которых образуются случайные модификации генов вариабельных областей иммуноглобулинов (Ig). В процессе этих соматических гипермутаций происходит переключение генов с продукции IgM на продукцию Ig класса G или A (IgG или IgA).
Конечной целью соматических гипермутаций генов Ig является повышение аффинности (соответствия, сродства) кодируемого этими генами иммуноглобулина (антитела) к соответствующему антигену. Центробласты, прошедшие этап соматических гипермутаций, называются центроцитами. Центроциты, получившие в результате соматических гипермутаций способность продуцировать высокоспецифичные (высокоаффинные) антитела (иммуноглобулины), взаимодействуют с Т-хелперами зародышевого центра и фолликулярными дендритными клетками. В результате этого взаимодействия центроциты, способные продуцировать высокоаффинные антитела, выживают и дифференцируются в плазматические клетки или клетки памяти. Поскольку происходящие в центробластах соматические гипермутации случайны, абсолютное большинство их не приводит к повышению афинности Ig.
Напротив, мутации в этих клетках могут быть бессмысленными, приводить к образованию «стоп-кодонов» (stop codon), нарушению рамки считывания и т. п. Центробласты, не способные продуцировать высокоспецифичные антитела, получают сигнал к апоптозу и погибают.
Молекулярно-генетические исследования генов Ig показали, что клетки Березовского — Рид — Штернберга являются именно такими В-клетками терминального центра лимфатического узла, в которых произошли бессмысленные и вредные мутации и которые по каким-то причинам не погибли, а сохранили способность к пролиферации и малигнизировались.
Происхождение клеток Ходжкина и Березовского — Рид — Штернберга из терминального центра лимфатического узла было доказано не только при изучении реаранжировки генов Ig, но также и при изучении иммунофенотипа этих клеток.
В процессе нормального лимфопоэза В-лимфоциты на различных этапах созревания теряют одни маркеры и приобретают другие. Большинство клеток Березовского — Рид — Штернберга либо не экспрес-сирует многие более ранние В-клеточные маркеры, такие как CD19, CD20, J-цепь (J chain), CD79a и CD79b, либо эти маркеры экспрессируются лишь небольшой частью клеток Ходжкина и Березовского—Рид—Штернберга. Клетки Березовского — Рид — Штернберга в случаях классической лимфомы Ходжкина экспрессируют активационные маркеры CD30 (Ki-1), а также различные маркеры, которые не характерны для В-лимфоцитов.
В очень многих случаях клетки Березовского — Рид — Штернберга экспрессируют CD15 — маркер, характерный для гранулоцитов и моноцитов, и продуцируют хемокин TARC, который секретируют только дендритные клетки. На клетках Березовского — Рид — Штернберга была обнаружена экспрессия и других маркеров дендритных клеток, включая фасцин и CD83. В 10—15 % случаев классической лимфомы Ходжкина клетки Березовского — Рид — Штернберга экспрессируют один или более Т-клеточных маркеров, таких как CD3, TIA-1, перфорин и гранзим В, имея при этом В-клеточное происхождение. Очень редко (около 2 % случаев) лимфома Ходжкина имеет Т-клеточную природу.
Несмотря на то что на клетках Березовского — Рид — Штернберга при классической лимфоме Ходжкина не определяются многие В-клеточные маркеры, тем не менее некоторые В-линейно-ассоциированные белки экспрессируются у большинства больных. Это факторы транскрипции РАХ-5, MUM1, BCL-6, а также плазмоклеточный маркер CD138. Так как фенотип BCL-6-/CD138+ характерен для плазматических клеток, было сделано предположение, что клетки Березовского — Рид — Штернберга с подобным фенотипом при лимфоме Ходжкина происходят из В-клеток, уже прошедших преобразования в терминальном центре.
С этой точки зрения потеря некоторых В-клеточных маркеров, например CD20, может указывать на начало плазмоклеточной дифференцировки клеток Березовского — Рид — Штернберга, так как плазматические клетки утрачивают большинство В-клеточных антигенов. Все эти факты с учетом мутационного статуса клетки Березовского — Рид — Штернберга являются аргументом для предположения, что ключевой шаг в злокачественной трансформации произошел в терминальном центре или ранее.
На этом основана гипотеза, что клетки Березовского — Рид — Штернберга в случаях классической лимфомы Ходжкина происходят преимущественно из уже трансформировавшихся клеток терминального центра, но не из клеток, эффективно прошедших все этапы селекции и дифференцировки в зародышевом центре.
Наиболее доказана в патогенезе лимфомы Ходжкина роль вируса Эпштейна — Барр. Особенно важен тот факт, что в большинстве случаев наличие структур вирусного генома в клетках Березовского — Рид — Штернберга выявляет клон опухолевых клеток, и это прямо указывает на роль вируса Эпштейна — Барр в патогенезе лимфомы Ходжкина.
Вирус Эпштейна — Барр находится в клетках Березовского — Рид — Штернберга в латентном состоянии. Клетки Березовского — Рид — Штернберга, содержащие геном вируса Эпштейна — Барр (EBV-позитивные), кроме EBNAI и EBNA2, экспрессируют латентный мембранный протеин (LMP — latent membrane protein) LMP1 и LMP2. Коэкспрессия LMP1 и LMP2 (частично в кооперации с EBNA2), возможно, играет решающую роль в развитии EBV-позитивной лимфомы Ходжкина.
Имитируя основные сигналы к выживанию В-клеток герминального центра (например, сигнальный CD40), эти вирусные протеины позволяют выжить тем В-клеткам герминального центра, которые должны были подвергнуться апоптозу. В В-клетках с дефектными мутациями экспрессия LMP1 заменяет нормальные CD40-медиаторные сигналы, которые контролируют выживаемость и дифференцировку В-клеток герминального центра. Тем самым LMP1 отменяет сигнал к апоптозу в В-клетках с нежелательными мутациями и инициирует их выход из герминального центра. Наличие LMP1 и LMP2 предотвращает гибель инфицированных вирусом Эпштейна — Барр В-клеток и превращает их в клетки Ходжкина и Березовского — Рид — Штернберга.
Однако тот факт, что вирус Эпштейна — Барр обнаруживается не во всех случаях лимфомы Ходжкина, оставляет открытым вопрос о патогенезе лимфомы Ходжкина у EBV-негативных больных. Существует несколько гипотез, объясняющих EBV-негативные случаи лимфомы Ходжкина. Одна из них заключается в том, что другой вирус является этиологическим фактором в этих случаях, однако попытки найти другой вирус в большинстве случаев потерпели неудачу. В 2001 г. J. Gopas и соавт. сообщили о присутствии вируса кори в клетках Березовского — Рид — Штернберга у половины больных лимфомой Ходжкина.
Вторая гипотеза предполагает, что вирус Эпштейна — Барр не во всех случаях играет важную роль в патогенезе лимфомы Ходжкина. Существует и третья гипотеза — «hit-and-run» (ударил и убежал). Эта гипотеза предполагает, что инфицирование вирусом Эпштейна — Барр происходит всегда, но впоследствии вирус в ряде случаев элиминируется, оставляя клетки либо трансформированными, либо готовыми к трансформации, поэтому дальнейшее присутствие вируса в клетке уже необязательно для выживания и экспансии опухолевых клеток. Полагают, что элиминация вируса может происходить у больных с активной иммунной системой. Однако тот факт, что до настоящего времени в геноме EBV-негативных клеток Березовского — Рид — Штернберга не найдено даже фрагментов генома вируса Эпштейна — Барр, ставит под сомнение возможность существования последней гипотезы.
Классический цитогенетический анализ клеток Березовского — Рид — Штернберга затруднен, так как эти клетки редко разбросаны в опухолевой ткани и обладают низкой пролиферативной активностью, что делает сложным определение принадлежности метафаз к опухолевым клеткам. При анализе кариотипа клеток Ходжкина и Березовского — Рид — Штернберга в 30—80 % случаев выявляют количественные и структурные нарушения. Среди различных хромосомных изменений при лимфоме Ходжкина наиболее часто встречаются анеуплоидия — в 100%, при этом гиперплоидия — в 70%. Однако специфического хромосомного маркера найдено не было.
Имеются лишь указания на более частые хромосомные аберрации в нормальных лимфоцитах у больных лимфомой Ходжкина, но значение этого феномена пока неясно.
