Наиболее сложный и более редкий в диагностическом отношении — третий тип больных с тройным стенозом, когда ни аускультативно, ни при помощи ФКГ не удается выявить отчетливых звуковых признаков, характерных для стеноза трех клапанов.
Состояние больных тяжелое, выражены нарушения в малом и большом круге кровообращения. Возможно, что у больных имеются тяжелые дистрофические изменения миокарда и значительные нарушения в малом круге кровообращения, которые резко изменяют звуковые проявления каждого порока. Обычно регистрируется над проекцией всех клапанов систолический шум различной продолжительности, разнообразной формы и частоты. Jy мало изменяется при нагрузке и перемене положения тела. Непостоянный диастолический шум может отмечаться над верхушкой сердца, но часто и он отсутствует в области правого предсердно-желудочкового клапана и клапана аорты, систолический шум имеет проводной характер. Другие звуковые признаки тройного стеноза (удлинение интервала Q—I тон, щелчок открытия левого и правого предсердно-желудочковых клапанов), также малохарактерны или отсутствуют. Сводная схема тонов и шумов сердца при пороках.
Незаращение артериального протока — частая аномалия развития сердца. Только 20—25% лиц, страдающих этим пороком, сохраняют нормальную трудоспособность.
Звуковые признаки порока обычно приобретают свойственные ему характеристики между вторым и шестым годом жизни больного. К этому времени появляется непрерывный систолодиастолический шум («шум машины»), максимальная интенсивность его определяется во втором межреберье слева от края грудины и распространяется на спину и к левой подмышечной впадине. Лучше проводится систолическая часть шума. На спине интенсивность его меньшая, чем на передней поверхности грудной клетки, хорошо выявляется на ФКГ, снятой на высокочастотном канале (200—800 Гц). Шум начинается через 0,02—0,05 с после окончания Т тона.
Интенсивность шума возрастает ко II тону, на уровне его становится максимальной. В фазе диастолы он приобретает форму decresendo и заканчивается, не доходя до I тона. На ФКГ шум имеет форму ромба, максимальная осцилляция находится в области II тона и располагается между I, II, III тонами сердца.
На интенсивность шума влияет величина разницы между давлением в аорте и легочной артерии. Чем выше давление в аорте и ниже в легочной артерии, тем он интенсивнее, это обусловлено тем, что кровь из аорты поступает в систему малого круга как в систоле, так и в диастоле. Шум ослабевает на выдохе и усиливается на вдохе и физическом напряжении. Диастолический шум исчезает раньше, чем систолический. Обычно зто наблюдается при повышении давления в малом круге.
По мере повышения давления в легочной артерии уменьшается и затем прекращается сброс крови из аорты в легочную артерию во время диастолы и постепенно уменьшается и исчезает диастолическая часть шума. Продолжительность и интенсивность диастолического шума позволяет судить о величине давления в легочной артерии.
Дальнейшее повышение давления в малом круге приводит к ликвидации шунта слева направо не только в диастоле, но и в систоле и к исчезновению систолического шума.
При значительном повышении давления возникает шунт справа налево и вновь появляется диастолический или систолодиастолический шум. Характер его еще зависит от частоты сердечного ритма. С учащением шума систолическая часть приближается к I тону, продолжительность диастолической части по отношению к длительности всей диастолы увеличивается.
При аускультапии под рентгенологическим контролем шум незаращения артериального протока лучше всего выслушивается на уровне нижнего контура дуги аорты.
При этом пороке может наблюдаться тон от растяжения легочной артерии. После оперативного закрытия протока чаше всего исчезает диастолическая часть шума, реже он ликвидируется полностью.
