Трехстворчатый диастолический шум отличается при правильном ритме сердечных сокращений чаще в пресистоле, причем нередко ромбовидной формы, затухающий или уменьшающийся к I тону сердца. Такой характер шума не зависит от продолжительности Р—Q интервала.
На интенсивность трехстворчатого диастолического шума оказывает влияние степень сужения правого предсердно-желудочкового клапана. При резком сужении (0,05—1,2 см в диаметре) чаще определяется ромбовидный пресистолическии шум или шум, занимающий всю диастолу. При уменьшенном стенозе шум чаще фиксируется в пресистоле и может совсем отсутствовать при сочетании порока с мерцательной аритмией.
При тройном стенозе наибольшую трудность в диагностике представляет диастолический шум аортального происхождения. Он маскируется диастолическими шумами митрального и трикуспидального происхождения. Однако при решении вопроса о возможности хирургического вмешательства на клапанах сердца нередко возникает необходимость определения степени поражения клапана аорты. С зтой целью применяется внутрисердечная фонокардиография (Г. И. Кассирский, 1961; Segal et al., 1956, и др.), с помощью которой обычно выявляется наличие шума в направлении оттока крови из левого желудочка.
Распространение шума не бывает значительным и ограничивается областью регургитации. Высокая частота такого шума, ограниченность распространения и плохая проводимость через грудную клетку не позволяют уловить его при аускультации и почти невозможно отличить при записи. Такая скрытая аортальная регургитация часто является причиной неудовлетворительных результатов хирургического лечения тройных стенозов. Выявить ее можно только с помощью фонокардиографии в сопоставлении с клиническими данными.
При тройном стенозе обычно у всех больных определяется выраженный систолический шум с различными оттенками над всей областью сердца.
При анализе ФКГ обычно определяются четкие проявления одного или двух пороков сердца, тогда как третий порок не имеет определенной самостоятельной мелодии, и звуки в области проекции третьего клапана носят проводной характер. Наиболее часто при втором типе фонокардиографических изменений удается обнаружить звуковые особенности митрального и аортального стенозов.
Труднее диагностировать трикуспидальный стеноз, так как здесь отсутствуют характерные звуковые изменения при аускультации и фонокардиографическом исследовании. Позтому диагноз ставится на основании клинических данных и результатов других методов инструментального исследования.
Клиника порока проявляется симптоматикой митрального стеноза с присоединением признаков аортального стеноза. При аускультации и фонокардиографическом исследовании над верхушкой сердца регистрируется мелодия митрального стеноза с присоединением признаков аортального стеноза, то есть хлопающий I тон, нередко удлиненный интервал Q—I тон, короткий пресистолический шум или протодиастолический шум, щелчок открытия левого предсердно-желудочкового клапана. Над аортой фиксируется различной амплитуды и частоты, но отчетливой ромбовидной формы систолический шум.
В области правого предсердно-желудочкового клапана часто регистрируется различной формы, продолжительности систолический шум, который может рассматриваться как проявление трехстворчатого порока.
