Возбуждение АВ-соединения и желудочков. Зубцы ЭКГ при возбуждении желудочков
Возбуждение в АВ узел поступает еще до окончания возбуждения предсердий, но после возбуждения предсердий следует период распространения возбуждения только по антриовентрикулярному узлу и системе Гиса. В это время сократительный миокард желудочков еще не возбуждается, а проводниковая система создает разность потенциалов недостаточной величины для регистрации обычной электрокардиографической аппаратурой с поверхности тела. Поэтому в продолжение интервала от конца зубца Р до начала возбуждения желудочков (до зубца Q или R) на ЭКГ обычно записывается горизонтальной изоэлектрический сегмент Р — Q (Р — R).
Продолжительность интервала Р — Q, включающего время охвата возбуждением предсердий и распространения возбуждения по атриовентрикулярному узлу и системе Гиса (зубец Р и сегмент Р — Q), в здоровом сердце взрослого человека колеблется от 0,12 до 0,2 секунды.
Возбуждение желудочков начинается в средней и нижней трети межжелудочковой перегородки. Согласно мнению Lewis (1916), Sodi-Pallares D. (1956), Barker J. (1952) и др., раньше всего возбуждается левая поверхность межжелудочковой перегородки и волна возбуждения распространяется слева направо и вперед от — к +.
Однако, как показали последующие клинические исследования Fowler N. и Helm R. (1953), Bilger R. (1959), В. Ф. Сысоева (1960), Cabrera E. (1960) и наши (1963), правая и левая поверхности межжелудочковой перегородки (МЖП) возбуждаются одновременно, а направление ранних суммарных векторов сердца вправо вперед связано, вероятно, с поступлением большего числа импульсов по двумя левым ветвям п. Гиса, чем по правой и преобладанием ЭДС левой половины перегородки, которая мощнее правой, так как является стенкой левого желудочка. Всего межжелудочковая перегородка в норме возбуждается в продолжении 0,03 секунды (0,015 с. изолированно и 0,015 с. вместе с верхушкой желудочков).
Приблизительно через 0,015 секунды после начала возбуждения перегородки, в возбуждение вступают верхушка, а затем передняя, задняя и боковая стенки правого и левого желудочка. Возбуждение в желудочках распространяется от эндокарда к эпикарду. Поэтому суммарный вектор правого желудочка направлен вправо и вперед, так же как и перегородочный. Вместе они в продолжении 0,015 — 0,03 секунды определяют направление ранних суммарных векторов сердца вправо и вперед и обуславливают генез начального отклонения векторной петли QRS и нормального зубца Q в стандартных и левых грудных (V4 — V6) отведениях, зубца r в правых грудных отведениях (V1, V2).
ЭДС левого желудочка значительно больше ЭДС правого желудочка. Поэтому вскоре после вступления в возбуждение левого желудочка суммарный вектор сердца (QRS0,03 сек QRS0,04 сек) начинает отклоняться сначала вниз и влево, затем (QRS0,05 сек — QRS0,07 сек) все больше и больше влево. Это отклонение тем более выражено, что МЖП к тому времени уже полностью возбудилась. Вектор QRS0,04 сек или QRS0,05 сек будет самым длинным, так как он отражает момент, когда в левом желудочке возбуждается одновременно наибольшее число волокон и поэтому ЭДС сердца наиболее велика.
Этот вектор является одновременно и средним по времени возбуждения желудочков. Он олицетворяет как бы главную ось возбуждения и, как будет показано далее, по расположению соответствует средней электрической оси сердца, вычисленной по методу Эйнтховена. В дальнейшем векторы сердца направлены также влево, но они меньшей величины. Все эти векторы QRS 0,03 (0,004) — 0,07 сек. ответственны за образование зубца R на ЭКГ в стандартных и левых грудных отведениях и зубца S в правых.
Последним возбуждается основание МЖП, левого и правого желудочков. ЭДС этих отделов обусловливает суммарные векторы QRS0,07-0,09 сек, которые направлены вверх и слегка вправо и ответственны за образование зубца S на ЭКГ в стандартных и левых грудных отведениях. Всего продолжительность распространения возбуждения по желудочкам — ширина комплекса QRS равняется в норме 0,06 — 0,1 секунды.