MedUniver Кардиология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Кардиология:
Кардиология
Основы кардиологии
Аритмии сердца
Артериальная гипертензия - гипертония
ВСД. Нейроциркуляторная дистония
Детская кардиология
Сердечная недостаточность
Инфаркт миокарда
Ишемическая болезнь сердца
Инфекционные болезни сердца
Кардиомиопатии
Болезни перикарда
Фонокардиография - ФКГ
Электрокардиография - ЭКГ
ЭхоКС - УЗИ сердца
Бесплатно книги по кардиологии
Пороки сердца:
Врожденные пороки сердца
Приобретенные пороки сердца
Кардиомиопатии
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Значение р в доказательствах. Риск и польза лечения

Интерпретация доказательств имеет много нюансов. Некоторые из них особо важны, поскольку их часто неверно интерпретируют, что может повлиять на качество принимаемых решений.

Статистическая обработка результатов имеет большое значение В решении терапевтических задач. Значение р играет важную роль в клинических исследованиях. Эта величина означает вероятность, с которой наблюдается данный результат или вероятность результата при условии пулевой гипотезы. Нулевая гипотеза обычно предполагает отсутствие эффекта, поэтому величина р означает, что данное наблюдение является случайным в отсутствие эффекта изучаемого фактора.

Если нулевая гипотеза отвергается, то возникает альтернативная гипотеза, которая предполагает наличие эффекта. Величина р выражает вероятность результатов при условии пулевой гипотезы, по не вероятность, что пулевая гипотеза справедлива. Величина р не служит мерой вероятности при несправедливости пулевой гипотезы. В действительности при нормальных условиях существует низкая вероятность, что пулевая гипотеза несправедлива даже при значениях р < 0,05. Известны и другие статистические подходы.

Статистика Bayes отвергает величину р в качестве предпочтительной и согласно иному подходу использует полученные данные для обновления оценок установленных параметров. Несмотря на возрастающий интерес к подходам Bayes, изучение гипотез пока продолжает доминировать.

В связи с наиболее частым использованием величины р в клинических исследованиях клиницистам следует знать некоторые ключевые моменты. Во-первых, пороговая величина 0,05, используемая для оценки значимости, является условной. Величина р = 0,04 обозначает, что некие данные могли занимать 4% времени при условии справедливости нулевой гипотезы, а при величине р = 0,06 — 6% времени. Достаточно ли различие между 6% и 4% для отказа от нулевой гипотезы в одном случае и принятия в другом?

Клиницистам желательно понимать, что р имеет непрерывные значения и отражает лишь одну часть информации среди многих. Например, доверительные интервалы (ДИ) обозначают диапазон вероятных величин определенного параметра. Во-вторых, величина р не песет информации о клинической важности. Большой выборке исследования может соответствовать малая величина р, несмотря на клинически незначимые различия между группами. Клиницисты должны проверять значимость результатов по статистическим тестам с учетом случайности. Статистка не должна подменять клинические суждения.

лечение и его риски

Риск и польза лечения

Клинические решения всегда балансируют между риском и пользой. Форма выражения риска и пользы может оказывать влияние на принятие решения. Клиницистам необходимо понимать, как выражаются риск и польза, т.к. они служат основой для принятия решений при анализе клинических данных.

Относительная польза (или риск) вмешательства часто выражают как относительный риск или отношение шансов (ОШ). Риск — это вероятность события, a OШ — это соотношение между вероятностью события, которое произойдет, И вероятностью события, которое не произойдет. Вероятность в 25% (1 из 4) означает отношение 1 : 3 или 1/3. Показатель ОР события означает относительную вероятность, с которой событие произойдет, при сравнении двух групп. ОШ означает возможность события в одной группе по сравнению с другой.

Несмотря на широкое применение, показатель ОШ имеет меньшее значение в принятии клинического решения по сравнению с показателем ОР. Оба показателя одинаковы, когда исходная частота событий низка (< 5%), по различаются при более высоком риске и более выраженном эффекте лечения. ОШ может отражать связи, но в отличие от показателя ОР не может выражать величину эффекта лечения. Если клиницисты допускают, что ОШ эквивалентно ОР, то это может привести к переоценке эффекта лечения.

В клинических исследованиях общепринято применение ОШ в связи С математическими свойствами и удобством при распознавании связей в определенных ситуациях, но клиницистам необходимо знать ограничения его использования при принятии решений.

Относительная польза может варьировать в зависимости от выбора пациентов, которых часто изучают в определенных подгруппах. Например, фибринолитическая терапия была эффективна при подозрении на развитие острого инфаркта миокарда в подгруппе пациентов с подъемом сегмента ST, и эффективность терапии отсутствовала в подгруппе больных ОИМ без подъема сегмента ST. Сомнительно, чтобы данные взаимосвязи были случайными. В исследовании ISIS-2 (International Study of Infarct Survival) при анализе выделенных в дальнейшем подгрупп было продемонстрировано, что у пациентов, рожденных под астрологическим знаком Близнецов или Весов, вероятность успешности фибринолитической терапии была значительно меньше. Такой анализ подгрупп может проникать в суть явлений, но его следует интерпретировать с осторожностью.

Уязвимым моментом при оценке относительной пользы является невозможность получить адекватную информацию у пациентов. Малое снижение ОР может оказаться существенным у больных с высоким риском, в то время как выраженное снижение может не иметь значимых последствий для больных с низким риском. Снижение абсолютного риска, который является разницей между двумя отношениями, отличается от изменения риска конкретного пациента. Например, значение риска 2,0 не показывает различий между исходным риском 80 и 30% И между 0,08 и 0,03%. В первом случае абсолютная разница состанляет 50% (5 тыс. из 10 тыс.), а но втором — 0,05% (5 из 10 тыс.). В мерном случае пользу можно ожидать у каждого второго пациента, а но втором случае только у 1 из 2 тыс. чел.

Показатель числа больных, нуждающихся и лечении, рассчитанный как обратная величина снижения абсолютного риска, ранен количеству больных, которым необходимо лечение для предотвращения нежелательных событии. Этот показатель хорошо отражает информацию о риске и пользе, учитывает исходный риск пациента и является оптимальной формой для демонстрации результатов исследования. Для принятия решения по конкретному пациенту существенное влияние на оценку может оказать уровень у него исходного риска, который не может быть полностью отождествлен с риском больных, участвующих н исследовании.

Пример. Врачи и пациенты часто оказываются в ситуации, когда необходимо решить, следует ли применять аспирин для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Предположим, что пациент — мужчина, врач, т.е. относится к хорошо изученной группе. Информация по этой теме содержится в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании PHS (Physicans Health Study), в котором оценивали (по сравнению с плацебо) эффект 325 мг аспирина, принимаемого через день, на сердечно-сосудистый риск у 22 071 врача. Исследование было прекращено досрочно в связи с выраженным положительным эффектом аспирина. Исследователи сообщили о 44% снижении риска ОИМ. Относительное снижение впечатляло, однако абсолютное было менее убедительным. В целом риск ОИМ в данной популяции был низким (440 на 100 тыс. в год в группе плацебо). Таким образом, 44% снижение в группе низкого риска предотвращало только 186 событий па 100 тыс. пациентов, получавших лечение (в исследовании 100 ИМ, из которых 93% оказались нефатальные, были предотвращены за 54 560 чел.-лет терапии).

Другими словами, 540 обследуемым необходимо было принимать 325 мг аспирина через день в течение года, чтобы предотвратить инфаркт миокарда у 1 чел. У оставшихся 539 чел. пользы от приема аспирина не было. С другой стороны, выявлена тенденция к увеличению в 2 раза геморрагических инсультов за время лечения - ОР 2,14, 95% ДИ (0,96-4,77) (р = 0,06). В целом было выявлено 1 1 дополнительных ГИ. На каждые 9 предотвращенных ИМ развивался 1 ГИ. Риск ГИ был несколько повышен, хотя и недостоверно в группе аспирина, — ОР 1,22, 95% ДИ (0,93-1,60) (р = 0,15), что нашло отражение в 11 дополнительных ГИ в группе аспирина. Риск смерти незначительно различало в двух группах — ОР 0,96, 95% ДИ (0,80-1,14) (р = 0,64). Если результаты исследования выразить в уменьшении абсолютного риска, то такой подход более перспективен для конкретного больного и более понятен, чем уменьшение ОР. Следует отметить, что сообщение о значительном снижении ОР представляет только часть информации, необходимой для принятия решения; форма подачи этой информации может повлиять на решение.

Полученные результаты трудно перенести в конкретные рекомендации. Один пациенты могут расцепить эти результаты как положительные, а другие — иметь иное мнение. Кроме того, пациенты могут быть перегружены информацией, которая трудна для понимания.

Для ознакомления с перспективами решения этих вопросов следует обратиться к Руководству АСС и Рекомендациям U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). В 2002 г. в Руководстве ЛСС по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта было рекомендовано принимать решение о назначении аспирина лицам с высоким коронарным риском (10-летний риск > 10%), причем уровень риска был существенно выше полученного в исследовании PHS. В 2002 г. USPSTF также одобрил назначение аспирина для первичной профилактики сердечно-сосудистых событий только пациентам С высоким риском коронарной болезни сердца — 5-летний риск > 3%. В то время как в исследовании PHS 5 летний риск ОИМ составил 0,9%.

Другой ключевой момент при рассмотрении эффекта вмешательства — временные характеристики риска и пользы. Суммарные показатели могут скрывать существенные различия. Незначительная польза у большого числа пациентов может оказаться такой же, как большая и малочисленной группе. Такая информация может стать достаточно важной. Клиницист должен знать, какую следует ожидать пользу (или риск), чтобы информировать больного и дать рекомендации относительно вмешательства.

- Читать далее "Стратификация риска. Риск-лечение"


Оглавление темы "Диагностика и терапия и их оценка":
1. Экономика медицинских исследований. Развитие экономики здравоохранения
2. Клиническое решение врача. Ведение пациента в кардиологии
3. Диагностические гипотезы в кардиологии. Подходы к диагностике в кардиологии
4. Оценка диагностических тестов в кардиологии. Прогностическая ценность тестов в кардиологии
5. Теорема Bayes. Отношение правдоподобия диагностических тестов
6. Назначение диагностических тестов. Скринирующие тесты
7. Терапевтические решения. Уровни доказательств эффективности лекарств
8. Значение р в доказательствах. Риск и польза лечения
9. Стратификация риска. Риск-лечение
10. Согласие пациента на лечение. Разделение принятия решений с пациентом
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта