Показания к операции при ожирении. Рекомендации по питанию
Американский National Institute of Health Consensus выдвинул ряд критериев для отбора пациентов для бариатрических операций:
1) индекс массы тела (ИМТ) > 40 кг/м2;
2) ИМТ > 35 с состоянием, пограничным с морбидным ожирением;
3) неэффективность нехирургических методов снижения веса;
4) отсутствие эндокринных нарушений, ответственных за массу;
5) стабильность физиологических параметров;
6) отсутствие лекарственной или алкогольной зависимости.
Обсуждая преимущества и недостатки лапароскопических бариатрических операций и показания к ним, а также связанные с ними осложнения, в т.ч. (и особенно) метаболического плана, H.J. Sugerman, A.C.J. Windsor, M.K. Bessos, 1. Wolfe в J.Int.Med. в статье «Abdominal presse, sagittal abdominal diameter and obesity co-morbility» приводят корреляцию между давлением, кардиальным индексом, внутриплевральным давлением и сагиттальными размерами живота у больных с коморбидным ожирением. Нам кажется, что применение концепции алиментационно-волемического диагноза позволило бы в большей степени конкретизировать эти критерии отбора пациентов.
Со времени, когда в 1993 г. Wittgrove и Clark наложили первый лапароскопический желудочный байпас, за рубежом и в Российской Федерации произведено значительное количество различных видов бариатрических вмешательств. Техника их выполнения описана в ряде специальных руководств.
К настоящему времени оценена также эффективность этих операций в плане потери массы тела после различных видов вмешательств. В этом плане большинство авторов отмечают наиболее устойчивую потерю массы после наложения парциального билиопанкреатического байпаса и выключения двенадцатиперстной кишки. Почти 15% пациентов теряют более 40% веса после наложения желудочных байпасов, гастропластики или применения методик наложения желудочных бандажей.
Однако, несмотря на эффективность этих операций в плане снижения массы тела, имеется риск белково-энергетической недостаточности и стеатореи с дурно пахнущим стулом, нарушений обмена при этом жирорастворимых витаминов.
John M. Kellum в раннем послеоперационном периоде отмечает возможность развития инфекционных осложнений или грыж после наложения Roux-en-Y гастроинтестинальных анастомозов по Wittgrove и соавт.
Иногда после бариатрических операций (желудочных байпасов) происходит неадекватная потеря веса. Пациенты теряют около 1/3 своего дооперационного веса. Через 5 лет после операции потеря веса может составлять 60% и 50% — через 10 лет (Eric J. De Maria, Rifat Latin, Sugerman Harvey J. «Laparoscopic Bariatric Surgery: Techniques and Outcomes Vandemecum»).
При выписке из стационара, как пишут эти авторы, больного инструктируют в необходимости поддержания диеты еще около 30 дней (примерно 50 г белка в день). После 30 дней пациент переводится на регулярный прием пищи, но с ограничением сахара и сахаросодержащих жидкостей.
По данным этих же авторов, интолерантность к красному (свежему) мясу сохраняется в течение первых 6—9 месяцев после операции. Многие пациенты в этот период возмещают потребность в животном белке рыбой, йогуртами и белковыми заменителями. Диета дополняется 0,5 мг витамина В12; 1,2 г кальция; 650 мг сульфата железа (для менструирующих женщин) и таблетками поливитаминов. Пациентам рекомендуется также воздерживаться от употребления в пищу жирных высококалорийных продуктов (в т.ч. картофельных чипсов, попкорна).
И если ранние послеоперационные осложнения бариатрических операций (анастомозиты, перфорации, перитониты, тромбоэмболические осложнения и др.) достаточно изучены, то в отдаленном периоде сохраняющиеся зачастую метаболические нарушения приводящие больного на стационарную койку освещены недостаточно. Причинами могут быть стенозы, холелитиаз, внутренние грыжи, сформировавшиеся внутренние свищи (фистулы) между проксимальным участком и желудочным карманом.
В руководстве «Barianric Surgery» (под ред. James E. Mitchell и Martina de Zwaan) приводится высказывание John Halverson о том, что стремление к блестящему весу связано также с метаболическим риском. Риск бариатрических операций зачастую связан с анатомическими и физиологическими изменениями вследствие хирургических вмешательств. Иногда у пациентов отмечаются атаки билиарных колик, непереносимость жирной пищи, снижение абсорбции калорийнесущих компонентов. Возникают проблемы с питанием.
Наложение бандажей (бандажная гастропластика) связана с уменьшением желудочного объема.
Другая категория бариатрических операций действует по принципу приведения к малабсорбции (байпас по Ру, билиопанкреатические диверсии). Сам путь прохождения пищи по пищеварительному каналу при этих операциях не только изменен, но и по принципу субстратного регулирования влияет также на активность пищеварительных ферментов. Пациенты вынуждены есть малыми дробными порциями. Им рекомендуют жидкие диеты. При развитии обструкции у больных могут развиться тошнота, рвота, развивается белково-энергетическая недостаточность, дефицит витаминов (в т.ч. водорастворимого В1, фолатов, В12, жирорастворимого витамина А) и минералов (железа, кальция).
Вопрос о том, когда (при каких параметрах гомеостаза) показаны реконструктивные операции после бариатрических вмешательств, продолжает обсуждаться. В этом плане неоценимую помощь может оказать анализ метаболических последствий проведенных операций.
В ЦНИИ гастроэнтерологии только за последний год с последствиями радикальных бариатрических операций наблюдались трое больных. Все пациентки — женщины, иногородние. Одна пациентка перенесла желудочное шунтирование на длинной петле, одна — тонкокишечно-поперечноободочное шунтирование и одна — еюно-илеальное около 5 лет назад. Все обращались за помощью по месту жительства, больная с еюно-илеальным шунтом неоднократно лечилась стационарно. Все имели потерю массы различной степени с трофологической недостаточностью Ш—IY степени по индексу массы тела, симптомы непроходимости, сопровождавшиеся рвотой после еды или выраженной диареей, резким снижением качества жизни вплоть до инвалидизации. В таких случаях мы считаем целесообразным после проведения инфузионной коррекции (в т.ч. курса парентерального питания) выполнение реконструктивных операций, что и было успешно сделано всем пациенткам.
Однако анализ рассматриваемых наблюдений позволил уточнить, что наиболее жестокие метаболические нарушения имела пациентка, перенесшая еюноободочное шунтирование. Неконтролируемая диарея, обезвоживание, тяжелая дизэлектролитемия, критическая масса тела, обусловленные неадекватным уменьшением площади всасывания питательных веществ с развитием синдрома мальабсорбции углеводов, белкового компонента, липидов, минералов, витаминов, сопровождали данную операцию. Кроме того, вследствие исключения из пищеварения большого отрезка тонкой кишки — места адсорбции жирных кислот — последние в избыточном количестве попадали в толстую (ободочную) кишку, что сопровождалось раздражением ее слизистой с подтвержденным ко-лоноскопически воспалением, скоплением и удержанием воды и электролитов в ее просвете (особенно натрия и хлоридов), что способствовало развитию диа-рейного синдрома.
В случае с илео-илеальным шунтированием главным образом происходила потеря желчных кислот со стулом (по-видимому, также вследствие «изоляции» практически всей площади места их всасывания).
Через 1,5 года после операции начался рост холестерина в плазме крови. При обследовании у больной имелась сопутствующая желчно-каменная болезнь, не диагностированная до операции. Можно предположить, что ее развитие, возможно, связано также с нарушением билиореологии (повышается концентрация холестерина в желчи, возникает преципитация кристаллов холестерола, формируются камни желчного пузыря).
Как последствие операции можно рассматривать и выявленный у больной остеопороз, по-видимому, обусловленный дефицитом витамина D и кальция вследствие снижения площади всасывательной поверхности кишки. Тем не менее, были выявлены конкременты в почках, что некоторые авторы связывают с повышенной проницаемостью слизистой толстой кишки для попадающих непосредственно в нее оксалатов, чего не наблюдается в естественных условиях обработки рациона в пищеварительной трубке.
Пациентка, перенесшая желудочное шунтирование, страдала тяжелым демпинг-синдромом. Метаболические расстройства, требовавшие нутритивной коррекции в плане подготовки к релапаротомии, выражались в железо- и B12-дефицитной анемии, кальциенемии, выраженной гипопротеинемии, олигоцитемической гиповолемии.
При осложнениях, связанных с трофологической недостаточностью легкой или средней степени, мы прибегали к консервативной коррекции парентеральным и сипинговым путем. Как правило, через 1—1,5 года легкая степень трофологической недостаточности больше не возникала, компенсаторные способности пищеварительного канала оказывались достаточными для поддержания нормальной массы тела без каких-либо метаболических нарушений.
При трофологической недостаточности средней степени, по-видимому, требуется значительно больший адаптивный период. Не располагая достаточным материалом по данной группе больных, считаем, однако, что тактика при метаболических последствиях средней тяжести вследствие рестриктивных вмешательств на желудке должна определяться строго индивидуально. При этом следует учитывать и особенности пищеварения, связанные с изменением условий взаимодействия макро- и микроорганизмов, т.е. изменения активности кишечной микробиоты вследствие произведенных оперативных вмешательств. Тактика нутритивной коррекции может, таким образом, включать корректоры микробиоты.
В целом после бариатрических операций на желудке, осложненных демпинг-синдромом и дистрофическими расстройствами, тактика нутритивной поддержки в большинстве случаев подобна таковой при постгастррезекционных синдромах, отличаясь характером реконструктивных операций и последующей алиментационной реабилитацией. При этом под алиментационной реабилитацией мы понимаем восстановление возможности естественного приема и усвоения пищи в объеме, достаточном для поддержания гомеостаза, базирующейся на приспособительных реакциях организма и направленной на удержание этих реакций на уровне, близком к жизнедеятельности нормально функционирующего организма без отклонений в сторону гиперкатаболизма или гиперанаболизма.
