Гомеостаз жидкостей организма. Оценка трофологического статуса
Степень дизгидрических расстройств (гомеостаз жидкостей организма) может быть исследована самыми различными прямыми и косвенными методами (Керпель—Фрониус, Булбука и др.) — определение общей и внеклеточной жидкости по мочевинному и роданатному пространству, изотопным методом, по косвенным биохимическим проявлениям (концентрация мочи в комплексе с повышением гематокрита, гемоглобина и натрия в сыворотке крови и др.), по клиническим проявлениям (сухость языка, кожи, жажда, тахикардия, АД, олигурия, общая слабость, апатия, потеря аппетита, изменение сознания и др.).
Гипергидратация при заболеваниях кишечника встречается реже и не представляет значимого интереса. Известно, что гипотоническая гипергидратация более присуща состояниям, когда поступление воды превышает возможность почек, в случае длительного введения углеводных растворов без замещения электролитов, при недостаточности коры надпочечников, сниженном состоянии натрия в крови пациентов вследствие заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, печени, при недостаточном постулении белка, хронических обменных нарушениях.
Изотоническая (внеклеточная) гипергидратация может развиться вследствие отеков кардиального, ренального или (что важно в практике врача-гастроэнтеролога) гепатического происхождения, если внутрисосудистая потеря неосторожно замещается растворами электролитов, а не коллоидами (плазмастерил, лонгастерил).
Гипертоническая гипергидратация (гиперсолемия) развивается при трансминерализации.
Для уточнения волемических нарушений, как хорошо известно клиницистам, применяют также различные методы определения объема циркулирующей крови (красочный с синью Эванса, изотопный, импедансный и др.) или методы косвенной оценки (сопоставление концентрационных клинико-биохимических, клинико-лабораторных параметров компонентов плазмы и крови с проявлениями дизгидрических нарушений), выделяя нормоцитемическую гипо-, нормо- и гиперволемию, олигоцитемическую гипо-, нормо- и гиперволемию и полицитемическую гипо-, нормо- и гиперволемию.
Несомненно, для проведения корригирующей инфузионной терапии белково-энергетической недостаточности важный момент — уточнение сведений о кислотно-основном гомеостазе (степени выраженности и характере ацидоза или алкалоза), параметры которого общеизвестны и определяются в настоящее время практически во всех стационарах. Если же у постели больного необходимо быстро оценить, имеются или нет метаболические нарушения КОР, и нет возможности сделать полный его анализ (рН, pCO2, AB,SB, BE-B, BE-ECF. ТСO2, ВВ), можно провести известный расчет с учетом диаграммы Gamble (А. А. Рагимов, А.А. Еременко, Ю.В. Никифоров).
Потребности в макро-, микроэлементах и витаминах определяют по известным таблицам. Передвижение воды в жидкостных пространствах организма тесно связано с обменом солей. Оценка распределения ионов по водных секторам существенно помогает в диагностическом процессе.
В целом среднее содержание воды в крови составляет по объему 92%, т.е. осмоляльность (количество частиц в 1 кг раствора) = осмолярность/0,92, где осмолярность — количество частиц в 1 литре.
Осмолярность (Осм) создают осмотически активные вещества (аминокислоты, сахара, мочевины, СО2 и др.), они же обеспечивают и осмотическое давление (ОД) (формула Gamble J.L.):
Осм = 1,86 Na + глюкоза + 2 Азот мочевины + 9; ОД = осмоляльность х 19,3.
В норме ОД составляет 5260 мм рт.ст. (291,2 мосм/кг х 19,3 мм рт.ст./мосм/кг воды).
При этом для расчета программы корригирующей терапии возникшей дизэлектролитемии выраженность дизгидрических и волемических нарушений, белково-энергетической недостаточности, которые составляют биохимическую суть структуры потребностей организма, определяют наиболее доступным для клиники и наиболее распространенным дефицитным методом (разница в фактическом и должном содержании того или иного компонента у каждого конкретного организма, определенная на основе соответствующих биохимических параметров):
КЦБ = ОЦП х конц. белка;
KЦNa = ОЦП х конц. Na;
КЦК = ОЦП х конц.калия и т.д., где КЦБ, KUNa, КЦК — количества циркулирующих белка, натрия, калия, ОЦП — объем циркулирующей плазмы, дефицит воды в литрах = (1 — гематокрит в норме /гематокрит больного) х 0,2 х кг массы больного.
Следует отметить, что в ряде стационаров оценка состояния трофологического статуса, несмотря на рекомендуемые масс-спектрометрические методы, биоимпедансные методы, в большинстве случаев остается достаточно стандартной и включает следующие основные антропометрические показатели:
1. Масса тела (МТ, кг) — взвешивание (в наших исследованиях использовали электронные весы «Tanita BC-543», Япония).
2. Рост (Р, см) с помощью ростомера.
3. Индекс массы тела (ИМТ, кг/м2).
4. Дефицит массы тела (ДМТ,%).
5. Окружность плеча (ОП, см).
6. Толщина кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ, мм), измеряемая калипером.
7. Окружность мышц плеча (ОМП, см), рассчитываемая по формуле: ОМП (см) = ОП (см) - 0,314 х КЖСТ (мм);
8. ПМП (см2) = (ОП- 0,314 х КЖСТ)2 /4р, где КЖСТ — кожно-жировая складка над трицепсом;
9. ПМПкор — корригированная площадь мышц плеча по тендерному признаку: ПМПкор (см2) = [(ОП - 0,314 х КЖСТ)2 - 10]: 4р (для мужчин), ПМПкор (см2) = [(ОП - 0,314 х КЖСТ)2 - 6,5]: 4р (для женщин); 10. ОМ МТ (кг) = рост (см) х (0,0264 + 0,0029 х ПМПкор), где ОММТ — общая мышечная масса тела.
