Выбор времени и методики реконструктивной пластики молочной железы
Учитывая специфику хирургических вмешательств данного типа, а также сложности при выборе того или иного вида операций, читателю предлагается ознакомиться с подразделами «Показания» и «Применимость для пациентов» во избежание анализа избыточной и излишне детализированной информации. Возможность выбора оптимального вида хирургической тактики в конкретном клиническом случае предоставляется лишь тем специалистам, которые имеют полное представление обо всех способах и методиках выполнения хирургических вмешательств, практикуемых в данной области хирургии на сегодняшний день.
Несмотря на то, что реконструктивная пластика молочных желез после мастэктомии на сегодняшний день является общепризнанным стандартом, данная тактика была достаточно спорной в течение длительного времени. Противники придерживались той точки зрения, что «больные женщины должны быть оставлены в покое», и пытались препятствовать внедрению реконструктивной пластики молочных желез после мастэктомии в повседневную практику пластической хирургии, задавая вопросы относительно онкологической безопасности в послеоперационном периоде.
Тем не менее, как это очень часто бывает в медицине, препятствовать внедрению реконструктивной пластики молочных желез после мастэктомии в повседневную практику пластической хирургии оказалось невозможно. Залогом успеха и всеобщего признания данной тактики, пожалуй, стали те психологические эффекты, которые отмечались при выполнении отсроченной реконструктивной пластики молочных желез у женщин после мастэктомии. Шанс на полную реабилитацию (который предоставляет отсроченная реконструктивная пластика молочных желез), в том числе на восстановление нормального внешнего вида, позволяет многим женщинам оптимистично смотреть в будущее после мастэктомии по поводу злокачественных новообразований молочной железы.
Как следствие, можно более эффективно бороться как с самим заболеванием (рак молочной железы), так и с самыми разнообразными психологическими проблемами, возникающими после мастэктомии.
Начиная с 1980-х годов реконструкция молочных желез после мастэктомии прочно вошла в состав алгоритма лечения женщин с раком молочной железы. Доказанная онкологическая безопасность данной тактики, а также непрерывное совершенствование техники хирургических манипуляций позволяют весьма эффективно и с удовлетворительными результатами восстанавливать форму и размеры молочных желез.
Помимо всего прочего, успехи в данной области объясняются широким внедрением в клиническую практику методик установки силиконовых имплантатов под мышцы грудной стенки, разработкой принципиально новых экспандерных и текстурированных имплантатов, введением в практику пластической хирургии методик, предусматривающих использование мышечно-кожных и мышечно-фасциальных лоскутов, а также использованием микрохирургических методик свободной пересадки участков тканей.
Все вышеперечисленные методики применимы для первичной или вторичной реконструктивной пластики молочных желез. Как бы то ни было, согласно мнению авторского коллектива, перемещение аутотканей является более предпочтительной тактикой, чем тактика, которая предусматривает использование имплантатов в рамках отсроченной реконструктивной пластики молочных желез, поскольку она обеспечивает достижение более выраженного эстетического эффекта и сохранение достигнутого эффекта в отдаленном послеоперационном периоде.
а) Выбор оптимального времени для выполнения реконструктивной пластики молочных желез. В идеале наиболее предпочтительным вариантом является выполнение реконструктивной пластики в максимально ранние сроки после мастэктомии. Ранняя реконструктивная пластика молочных желез позволяет женщине избежать психологической травмы, связанной с ампутацией молочной железы, а также характеризуется более высокими косметическими результатами по сравнению с использованием имплантатов, поскольку позволяет сохранить кожу и субмаммарную складку.
Как бы то ни было, на сегодняшний день принято выделять несколько факторов, наличие которых свидетельствует об отсутствии необходимости в выполнении немедленной реконструктивной пластики молочных желез. Мастэктомия зачастую показана при наличии более крупных опухолей молочной железы. При размерах опухоли 3-5 см или более, а также при наличии признаков поражения более трех подмышечных лимфатических узлов имеются абсолютные показания для проведения лучевой терапии. В подобных случаях ранние реконструктивные вмешательства с использованием имплантатов (с учетом риска инфекционных осложнений и контрактуры капсулы) и аутотканей (с учетом риска фиброза тканей и лучевого дерматита) недопустимы.
Медленное заживление послеоперационной раны вследствие сниженных репаративных способностей также является противопоказанием для начала адъювантного лечения (например, химиотерапии).
При невозможности выполнения ранней реконструктивной пластики молочных желез вторичная хирургическая коррекция может быть осуществлена не ранее, чем через 6-12 мес., к тому моменту, как ткани восстановятся после интраоперационного травматического повреждения. Адъювантная химиотерапия обычно завершается через 6 мес. после операции и не препятствует выполнению реконструктивного вмешательства. После проведенного курса химиотерапии обычно отмечается пролонгированное угнетение функций костного мозга.
Фиброз тканей достаточно часто встречается у женщин, которые получали курсы продолжительной лучевой терапии после мастэктомии. Фиброз препятствует использованию простых методик имплантации протезов, при которых может потребоваться использование мышечных или других типов лоскутов. Определение оптимального момента для применения реконструктивной пластики зависит от характера и степени выраженности ответа пациента на лучевую терапию, от степени нарушений перфузии, а также от степени выраженности фиброза. Как правило, в качестве ориентира следует использовать срок в 1 год (оптимальное время для выполнения реконструктивной пластики молочных желез).
- Создание необходимого объема в месте, соответствующем ампутированной молочной железе (и реконструкция передней подмышечной складки у женщин, у которых была удалена большая грудная мышца)
- Восстановление сосково-ареолярного комплекса
- Восстановление симметричности путем выполнения необходимых коррекционных изменений контралатеральной молочной железы
Рисунок 1. Принципы реконструктивной пластики молочной железы с использованием лоскута широчайшей мышцы спины:
а. После выполнения разреза вокруг островка кожи производится диссекция широчайшей мышцы спины.
б. Широчайшая мышца спины выводится из своего ложа, выкраивается перемещаемый лоскут.
Рисунок 1. Продолжение. в. Лоскут широчайшей мышцы спины перемещается по специально созданному туннелю через подмышечную впадину на переднюю грудную стенку.
г. Края лоскута широчайшей мышцы спины фиксируются к стенке грудной клетки, после чего выполняется закрытие места иссечения рубца после мастэктомии островком кожи.
Выбор в пользу того или иного вида реконструктивных манипуляций зависит от состояния местных тканей после мастэктомии. В принципе, доступными для применения являются следующие виды реконструктивных вмешательств:
- Установка силиконового имплантата. Данная манипуляция является одной из наиболее простых в группе реконструктивных вмешательств, однако осуществима только при условии адекватного укрытия имплантата мягкими тканями. Манипуляция нередко применяется в сочетании с перемещением лоскута кожи живота. Установка силиконового имплантата наиболее оправдана в группах женщин с небольшими по объему молочными железами и при достаточной плотности тканей.
- Установка экспандера. На предварительном этапе производится растяжение кожи до необходимых размеров, в зависимости от размеров контралатеральной молочной железы (разметка наносится заранее). На последующем этапе осуществляют выбор имплантата соответствующей формы. Использование постоянного экспандера исключает необходимость в выполнении повторных манипуляций; следует помнить о необходимости своевременного извлечения клапана. Описанная методика применима также при реконструктивной пластике молочной железы больших размеров.
- Использование перемещаемого лоскута кожи живота. Недостаточный объем кожи после мастэктомии может быть восполнен при помощи перемещения кожи живота вверх. Важным моментом является формирование новой субмаммарной складки, поскольку данная анатомическая область сглаживается в ходе диссекции лоскута. Торакоэпига-стральный, а также латеральный грудной кожные лоскуты более не используются в современной пластической хирургии. Еще одной методикой, в последнее время все более редко используемой, является использование миофасциального вывернутого лоскута. Лоскут данного типа, состоящий из порций наружной косой мышцы живота с сегментами ее фасции (иногда - с сегментами самой мышцы), разворачивался вокруг нижней ножки и помещался в область молочной железы.
- Мышечно-кожные лоскуты широчайшей мышцы спины. Методика, предусматривающая использование лоскутов на основе широчайшей мышцы спины, на сегодняшний день имеет большую значимость в реконструктивной хирургии груди. Возможны самые различные модификации данной методики — с имплантатом или без него, с большой или малой площадью кожного «островка», в форме перфорантного или классического мышечного лоскута. Кроме того, методика характеризуется достаточно высоким уровнем безопасности, что обусловливает ее широкую применяемость в современной пластической и реконструктивной хирургии.
- Использование аутотканей из нижних отделов живота. Данная методика заключается в использовании для реконструкции молочной железы избытка кожи и подкожной жировой клетчатки между пупком и лобковым симфизом в виде перфорантного лоскута (глубокий нижний эпигастральный перфоратор, DIEP) или свободной пересадки лоскута на основе прямой мышцы живота (TRAM-лоскут), а также его перемещения на ножке. Данная методика является достаточно сложной, трудоемкой и сопровождается образованием значительного по площади дефекта.
Тем не менее, именно использование аутотканей из нижних отделов живота на сегодняшний день является лучшей из доступных реконструктивных методик, поскольку применение данной методики позволяет избежать побочных эффектов и нежелательных проявлений, связанных с имплантацией инородных материалов, а также добиться выдающихся эстетических результатов. Дополнительными преимуществами методики являются физиологическая идентичность лоскута (теплота лоскута вследствие достаточного уровня перфузии), а также естественные возрастные изменения, темпы которых одинаковы с темпами старения других тканей реконструированной груди.
Рисунок 2. 54-летняя женщина, которой была выполнена подкожная мастэктомия и реконструктивная пластика (с использованием имплантатов) правой молочной железы. Отмечается недостаточность объема молочной железы в медиальных отделах, и результаты коррекции были признаны неудовлетворительными. Наиболее оправданной тактикой в подобных случаях является реконструктивная пластика с использованием лоскута широчайшей мышцы спины:
а, б. Внешний вид до операции.
Рисунок 2. Продолжение. в, г. Внешний вид через 3 мес. после реконструктивной пластики с использованием лоскута широчайшей мышцы спины; отмечается достаточный объем в медиальных отделах. Кроме того, была выполнена коррекционная мастопексия слева.
Помимо стандартной методики аутологичной реконструкции с использованием аутотканей из нижних отделов живота, в современной практике пластической хирургии доступны для применения и другие, альтернативные методики (с использованием аутотканей различной исходной локализации):
- Первой из данной группы в стандартную практику пластической хирургии была введена методика использования лоскута с кровоснабжением из перфорантной ветви верхней ягодичной артерии (SGAP-лоскут). Методика характеризуется достаточно хорошими эстетическими результатами и высоким реконструктивным потенциалом.
- Одной из самых новых методик является использование поперечного мышечно-кожного лоскута на основе тонкой мышцы (m. gracilis) и избытка кожи, выкраиваемой на внутренней поверхности бедра.
- В качестве вариантов могут рассматриваться методики, включающие в себя использование вариантов свободного пахового, а также свободного сальникового лоскутов.
В последующих статьях на сайте основное внимание было уделено описанию реконструктивных вмешательств, имеющих наибольшее практическое значение в современной пластической хирургии. Каждому из типов реконструктивных вмешательств посвящена отдельная статья на сайте.
