Протокол операции реконструктивной пластики молочной железы с использованием прямой мышцы живота на одной ножке
а) Подготовительные мероприятия в зоне послеоперационного рубца после мастэктомии. Целесообразным является участие двух бригад хирургов в реконструктивной пластике молочной железы: в то время как одна из бригад участвует в подготовке зоны послеоперационного рубца после мастэктомии, другая может осуществлять выкраивание лоскута. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев операция выполняется одним хирургом, который последовательно выполняет все необходимые манипуляции.
Первый этап вмешательства заключается в подготовке зоны послеоперационного рубца после мастэктомии к размещению лоскута. Для успешного осуществления реконструктивной пластики лоскут не должен «прятаться» в послеоперационном рубце после мастэктомии. Напротив, он должен устанавливаться поверх дефекта для улучшения внешнего вида данной области. Целесообразно резецировать большую площадь кожи груди (до области субмаммарной складки) для достижения эффекта «заплаты».
В отличие от реконструктивной пластики молочной железы лоскутом широчайшей мышцы спины, достаточная площадь донорских тканей в данном случае позволяет выполнять разрез выше послеоперационного рубца после мастэктомии (чаще всего из верхнелатеральной области в нижнемедиальную параллельно борозде между правой и левой молочными железами). Кожа груди по направлению к субмаммарной складке также иссекается (в данной области будет осуществляться реконструктивная пластика).
Благодаря указанным манипуляциям послеоперационный рубец после мастэктомии помещается в субмаммарную складку, а также обеспечивается достаточная протяженность для установки лоскута и для формирования адекватного птоза.
По мере продолжения диссекции на уровне подкожного слоя выполняют полное отделение кожи груди от большой грудной мышцы вдоль линий предоперационной разметки (в соответствии с границами на контралатеральной стороне). Диссекцию выполняют на 2 см кверху от субмаммарной складки (выше предварительно отмеченной линии субмаммарной складки); при этом необходимо помнить о том, что в послеоперационном периоде, после закрытия раневого дефекта в области нижних отделов передней брюшной стенки, край раны сместится книзу.
Расширенный вариант диссекции (за пределы передней подмышечной линии) еще не подтвердил свою эффективность, однако при применении указанного метода отмечена более высокая частота латерального смещения лоскута. Указанное нежелательное проявление встречается достаточно часто, учитывая то, что лоскут устанавливается в области послеоперационного дефекта после мастэктомии (нередко послеоперационный рубец уходит далеко в подмышечную ямку). В тех случаях, когда осуществляется иссечение всего послеоперационного рубца, отмечается слишком широкое раскрытие подмышечной ямки.
Нередко оперирующие хирурги ошибочно полагают, что исходная форма молочной железы может быть восстановлена путем иссечения послеоперационного дефекта после мастэктомии и после диссекции необходимой площади кожи груди. Тем не менее, зачастую не учитывается сморщивание кожи в послеоперационном периоде, что в значительной степени изменяет анатомию указанной области. Для установки абдоминального лоскута и выполнения реконструктивной пластики молочной железы без натяжения тканей необходимо обязательно сохранить переднюю подмышечную линию и иссечь кожу на груди. Лишь при выполнении указанных условий может быть достигнут достаточно хороший эстетический эффект.
К несчастью, при недооценке необходимости данных манипуляций существенно снижается вероятность заживления раны первичным натяжением, а также отмечается увеличение риска частичного или полного некроза лоскута.
При выполнении отсроченной реконструктивной пластики молочной железы наиболее хорошие эстетические результаты достигаются путем формирования нижнего края раны в субмаммарной складке. Иссечение избытка кожи должно осуществляться непосредственно в начале оперативного вмешательства, одномоментно с диссекцией дефекта после мастэктомии или позже, при формировании лоскута. Мы предпочитаем последний из указанных вариантов, поскольку заключительным этапом оперативного вмешательства является формирование лоскута; при этом представляется возможным добиться достаточно хорошего уровня перфузии в лоскуте.
У женщин, которым планируется выполнение хирургической коррекции после реконструктивной пластики с использованием имплантатов, мы рекомендуем удаление всей капсулы с имплантатом, а также осуществление репозиции большой грудной мышцы на грудную стенку. Указанные манипуляции позволяют анатомически правильно расположить лоскут из аутотканей.
Рисунок 8. Схематическое изображение основных анатомических структур, которые видны в ходе реконструктивной пластики с использованием поперечного лоскута прямой мышцы живота на одной ножке (TRAM-лоскут):
1. Поперечная фасция
2. Дугообразная линия
3. Влагалище прямой мышцы живота (передний листок)
4. Прямая мышца живота (m. abdominis rectus)
5. Влагалище прямой мышцы живота (задний листок)
6. Наружная косая мышца живота (m. obliquus externus)
7. Бедренные артерия и вена
8. Нижние эпигастральные артерия и вена
б) Выделение лоскута прямой мышцы живота на одной ножке. После выделения области пупка и захвата его двумя цапками выполняется разрез по периметру пупка с последующей диссекцией вдоль связки по передней брюшной стенке. Далее осуществляется выкраивание лоскута передней брюшной стенки по линиям предоперационной разметки. В зависимости от объема тканей, необходимых для осуществления реконструктивной пластики, разрез в верхней части может быть немного расширен для получения большего количества подкожной жировой клетчатки.
Первым этапом реконструктивной пластики молочной железы лоскутом на одной ножке является диссекция участка передней брюшной стенки выше лоскута до передней фасции брюшной стенки, кверху до уровня реберной дуги и до эпигастральной области.
Одномоментно можно выполнить формирование туннеля под кожей, между послеоперационным рубцом после мастэктомии и пространством между мышцами передней брюшной стенки. Туннель должен, по возможности, располагаться на грудине. Это позволяет сохранить или реконструировать субмаммарную складку (ключевой элемент, наличие которого необходимо для создания достаточно хорошей формы молочной железы). Как правило, не представляется возможным полностью избежать пересечения медиальной части субмаммарной складки; тем не менее, для перемещения лоскута и для установки прямой мышцы живота требуется определенное пространство. Указанная особенность является основным недостатком реконструктивной пластики лоскутом на ножке.
Помимо всего прочего, при выполнении реконструктивной пластики лоскутом на ножке рекомендуется определиться с тем, какой из возможных вариантов ножки лоскута будет использован (ипсилатеральная или контралатеральная). Каждый из вариантов имеет свои преимущества и недостатки. Как правило, большинство пластических хирургов отдают предпочтение использованию контралатеральной ножки, поскольку острый метод формирования ножки принято рассматривать как нежелательный. Как бы то ни было, некоторые авторы приводят сведения о том, что более короткая ножка (ипсилатеральная) позволяет формировать лоскут большего объема.
На сегодняшний день в пластической и реконструктивной хирургии имеется тенденция к использованию варианта реконструктивной пластики молочной железы лоскутом на контралатеральной ножке; эта тенденция совпадает с мнением авторского коллектива книги. Адекватная диссекция прямой мышцы живота до уровня реберной дуги позволяет сформировать достаточно длинную мышечную ножку с минимальным нарушением структуры медиальных отделов субмаммарной складки. Как бы то ни было, для использования ипсилатеральной ножки также имеются вполне определенные показания - в частности, при выраженных процессах рубцевания в зоне лоскута.
Выкраивание лоскута начинается с диссекции с периферии (в месте отсутствия ножки), за пределами срединной линии. В ряде случаев весьма сложно установить локализацию и число перфорантных сосудов в области лоскута на ножке, поскольку абсолютная симметрия встречается редко. Диссекция в области медиальной границы фасции зачастую выполняется в медиальном направлении, с разрезом фасции по срединной линии. Подобный вариант диссекции может использоваться у женщин с диастазом прямых мышц живота. Безопасным и надежным методом является выполнение диссекции на 1,0-1,5 см медиальное срединной линии. Благодаря описанной технике удается получить дополнительно несколько сантиметров фасции, пригодной для пластики, а также достаточно хорошо закрыть дефект на передней брюшной стенке.
Выполняется диссекция участка фасции книзу, почти до дугообразной линии. Хирурги с недостаточно большим клиническим опытом склонны к удалению слишком большой площади фасции (поскольку опасаются того, что в лоскуте не будет иметься достаточного количества перфорантных сосудов). Необходимо помнить о том, что наличие хотя бы одного перфорантного сосуда достаточно для кровоснабжения всего лоскута. Ниже дугообразной линии влагалище прямой мышцы живота представлено всего лишь одним слоем; в связи с этим сохранение фасции необходимо для сохранения стабильности передней брюшной стенки.
Наибольшие технические сложности могут возникать при выполнении диссекции в латеральной области, при вскрытии фасциального слоя, поскольку перед оперирующим хирургом стоит задача сформировать лоскут таким образом, чтобы в его состав вошли латеральные перфорантные сосуды и основной сосуд (локализующийся относительно латерально, в отдалении). Указанный вариант хирургической техники должен использоваться, конечно, при реконструктивной пластике молочной железы с сохранением мышц (хотя бы медиальных двух третей) для сохранения стабильности.
Нередко весьма информативным является выполненное ранее ультразвуковое допплерографическое исследование латерального ряда перфорантных сосудов. Как бы то ни было, в повседневной практике целесообразнее полагаться на результаты интраоперационной УЗДг В норме латеральная граница разреза фасции должна проходить примерно на 2 см медиальнее от латерального края прямой мышцы живота. Как бы то ни было, в подавляющем большинстве случаев не представляется возможным четко визуализировать мышцу через ее фасциальное влагалище. Для определения площади мышцы, которую необходимо выкроить после того, как установлена локализация бессосудистого участка, необходимо нанести линии разметки, соответствующие границам мышцы, от реберного края до лоскута, а затем — в латеральную сторону от лоскута.
Интраоперационная УЗДГ с визуализацией верхней надчревной артерии может быть весьма полезной с точки зрения определения площади мышцы при выкраивании лоскута. По опыту авторского коллектива, нормальный уровень перфузии в лоскуте определяется не столько артериальным кровотоком, сколько состоянием венозного оттока.
Начинающим хирургам при формировании лоскута рекомендуется включать в него всю мышцу целиком.
Нестабильность передней брюшной стенки (образование грыж) в послеоперационном периоде чаще возникает не из-за недостаточной ширины мышечной ножки кверху от лоскута, а по причине слишком агрессивной техники выделения мышцы вокруг перфорантной артерии.
Выше островка кожи осуществляется нанесение линий разметки, ограничивающих порцию фасции, которая должна выкраиваться при формировании лоскута. Полоска фасции, обычно шириной 2,0-2,5 см, в идеале должна локализоваться по ходу верхней надчревной артерии. Выполняется параллельный разрез фасции (влагалища прямой мышцы живота) от края реберной дуги до верхней границы лоскута. Во всех случаях имеет место достаточно выраженная кровоточивость тканей, в связи с чем возникает необходимость в тщательном гемостазе. В качестве методики гемостаза может использоваться электрокоагуляция. Повреждение артериальных сосудов ножницами встречается достаточно редко и возможно при слишком глубокой диссекции.
Следующий этап оперативного вмешательства является наиболее сложным в техническом отношении при диссекции лоскута - на данном этапе выполняется выделение прямой мышцы живота из ее влагалища. Достаточно хорошая визуализация может быть обеспечена с помощью диссекции мышцы в направлении от медиального ее края к латеральному. Начиная с медиального фасциального разреза, осуществляется свободная диссекция всей прямой мышцы живота по направлению кверху, до лоскута. Диссекция более сложна в техническом отношении в области сухожильных перемычек прямой мышцы живота. Далее диссекция осуществляется в медиальном направлении, в области нижней границы фасциальной полоски.
Книзу от лоскута и между сухожильными перемычками отделение прямой мышцы живота от заднего листка ее влагалища может осуществляться тупым способом. В нижней порции мышцы можно достаточно легко визуализировать нижнюю надчревную артерию и две сопровождающие ее вены. В области верхней порции прямой мышцы живота, у реберной дуги, можно найти верхнюю надчревную артерию. Если выполняется широкая диссекция в нижних отделах передней брюшной стенки, данная область может быть укреплена путем подшивания полоски фасции. На следующем этапе вмешательства выполняется нижний фасциальный разрез с расширением его до области латеральных перфорантных сосудов, после чего он соединяется с латеральным разрезом фасции прямой мышцы живота кверху от лоскута.
При использовании широкого доступа нижние надчревные сосуды выделяются на протяжении 4-5 см и помещаются в лоскут. При наличии признаков венозного застоя преимущество подобной тактики заключается в поддержании сосудов в раскрытом состоянии, что обеспечивает достаточно хорошее дренирование. При возникновении и прогрессировании осложнений, обусловленных нарушениями перфузии, возможно наложение микрососу-дистых анастомозов.
С целью сохранения внутримышечной системы анастомозов, которая преимущественно локализована выше пупка, латеральная порция прямой мышцы живота отделяется от заднего листка влагалища прямой мышцы живота. Зажимы-москиты накладываются на латеральный край фасции прямой мышцы живота, после чего (под натяжением фасции) осуществляется диссекция мышцы, начиная с ее латерального края. На уровне фасциальной полоски диссекция мышцы выполняется тупым способом с раздвижением волокон с целью сохранения целостности мышечных волокон, расположенных в данной области.
На завершающем этапе выполняется пересечение мышцы на уровне нижнего края фасциальной полоски с соблюдением необходимых мер предосторожности во избежание повреждения нижних надчревных сосудов.
На данном этапе реконструктивной пластики молочной железы лоскут прикрепляется только к прямой мышце живота, диссекция которой выполняется до края реберной дуги (или даже выше ее, в зависимости от опыта оперирующего хирурга) для обеспечения достаточной ротации. Технические сложности при выполнении диссекции могут отличаться значительной вариабельностью в зависимости от особенностей строения костных структур грудной клетки. У женщин с небольшими вертикальными размерами грудной клетки и относительно высокой грудью диссекция ножки лоскута должна выполняться кверху (в отличие от техники реконструктивной пластики молочной железы у женщин с большими вертикальными размерами грудной клетки и относительно низким расположением молочной железы).
Хирурги, имеющие достаточно большой опыт в области реконструктивной пластики молочной железы, чаще отдают предпочтение использованию методик с сохранением мышечного массива по латеральному краю прямой мышцы живота для обеспечения стабильности передней брюшной стенки. Тем не менее, подобная тактика многими специалистами расценивается как анатомически не обоснованная. По данным артериографии (см. рис. 4), сеть анастомозов достаточно хорошо развита в области латеральной порции прямой мышцы живота. Поскольку артерии сопровождаются соответствующими венами, выполнение каких бы то ни было манипуляций в указанной анатомической области характеризуется нарушениями оттока крови из лоскута.
Рисунок 4. Артериография системы верхней и нижней надчревных артерий. Видна система тонких коллатеральных сосудов, осуществляющих кровоснабжение нижнего абдоминального лоскута. На снимке четко видна доминантная роль системы нижних надчревных артерий в кровоснабжении нижнего абдоминального лоскута (звездочкой отмечено положение пупка как точки-ориентира).
Для увеличения ротационного потенциала лоскута (возможности лоскута поворачиваться в необходимом направлении в ходе реконструктивной пластики молочной железы) мышечная ножка должна быть максимально узкой в области реберной дуги (поскольку в данной зоне из сети анастомозов образуются сосуды достаточно крупного калибра).
При выполнении диссекции в области верхней порции мышцы осуществляется пересечение VIII межреберного нерва, а также сопровождающих его сосудов. Как результат, может развиться достаточно выраженное кровотечение, которое не должно вводить хирурга в заблуждение относительно того, что он по ошибке пересек верхний надчревный сосуд (поскольку указанные верхние надчревные артерия и вена проходят у нижнего края прямой мышцы живота). Пересечение VIII межреберного нерва обусловливает развитие атрофических изменений прямой мышцы живота, что существенно снижает вероятность выполнения корректирующих вмешательств после выполненной первичной операции.
Несмотря на то, что не обязательно выделять верхние надчревные сосуды в месте их вхождения в прямую мышцу живота, при необходимости выделение может быть выполнено с использованием увеличения (или даже микроскопически). Диссекция существенно упрощается при использовании оптического увеличения. В некоторых случаях может встречаться так называемое атипическое вхождение сосудов в прямую мышцу живота (например, у ее медиального края).
На данном этапе реконструктивной пластики диссекция ножки лоскута почти полностью завершена.
В дальнейшем лоскут перемещается в специально сформированном туннеле в зону послеоперационного рубца после мастэктомии. Непосредственно перед установкой лоскута его периферическая часть захватывается цапками и перемещается кпереди с определенным натяжением тканей. Необходимо следить за тем, чтобы не произошло разволокнение лоскута при проведении его через туннель. Если для выполнения манипуляций требуется больше пространства, целесообразно расширить тоннель до необходимых размеров. Продвижение лоскута по тоннелю также во многом определяется эластичностью тканей и степенью их увлажнения.
После установки лоскута в зону послеоперационного рубца после мастэктомии осуществляется проверка перфузии в тканях (УЗДГ ножки лоскута). Если отмечается слишком высокая степень натяжения тканей, то диссекция проводится дальше, до тех пор, пока уровень перфузии не нормализуется (после исчезновения признаков сдавления сосудов). Диссекция, направленная на уменьшение степени натяжения тканей, показана во всех случаях, когда имеются косвенные или объективные признаки нарушения кровотока в тканях лоскута вследствие сдавления сосудов. Избыточное натяжение тканей в области ножки лоскута может приводить к скручиванию сосудов, нарушению перфузии и, как следствие, к последующему отторжению лоскута.
После того, как были выполнены все вышеуказанные этапы, осуществляется временная фиксация островка кожи в зону послеоперационного рубца после мастэктомии.
в) Ушивание фасций. На следующем этапе выполняется закрытие дефекта в прямой мышце живота. Ликвидация монолатерального дефекта прямой мышцы живота обычно не представляет каких-либо сложностей. Прежде всего, осуществляется ушивание дефекта прерывистыми однорядными швами рассасывающимся шовным материалом (толщина нити 0). Непрерывный шов может накладываться при локализации дефекта выше пупка (ниже пупка более целесообразно использовать так называемые «матрацные», вертикальные швы). Ушивание должно выполняться с захватыванием не слишком большой толщины тканей, поскольку в противном случае имеется достаточно большая вероятность потенциального смещения пупка.
Необходимо соблюдать соответствующие меры предосторожности для исключения возможности сдавливания мышечной ножки на уровне реберной дуги. Затем осуществляется укрепление зоны фасциального дефекта вторым рядом непрерывного шва (нерассасывающийся шовный материал).
Ликвидация монолатерального дефекта прямой мышцы живота после выкраивания лоскута на одной ножке обычно не требует использования сетки. Тем не менее, при недостаточной прочности фасций передней брюшной стенки могут иметься показания для укрепления зоны дефекта с помощью полипропиленовой сетки (наиболее часто устанавливается ниже пупка). При смещении пупка по направлению к дефекту можно скорректировать данное состояние путем уплотнения фасции на контралатеральной стороне.
г) Формирование контура молочной железы. Поскольку закрытие раневого дефекта передней брюшной стенки после выкраивания лоскута приведет к смещению субмаммарной складки вниз, формирование контура молочной железы на стороне, где ранее была выполнена мастэктомия, должно осуществляться только после окончательного (или временного) устранения дефекта. Для временного устранения дефекта телу женщины придается полусидячее положение, после чего выполняется ликвидация раневого дефекта путем скрепления тканей хирургическими скобами.
После того как определено новое положение пупка, выполняются иссечение вышележащей кожи (V-образный разрез), перемещение и имплантация пупка. По завершении описанных выше манипуляций выполняются установка дренажей и ушивание раны передней брюшной стенки (без каких-либо особенностей).
На следующем этапе приступают непосредственно к реконструкции молочной железы. Достигнуть как минимум удовлетворительных результатов представляется возможным при наличии достаточного количества аутотканей, перемещенных в зону дефекта после мастэктомии. Для успешного выполнения реконструктивной пластики необходимо принимать во внимание следующие факторы:
- Степень перфузии тканей уменьшается по мере увеличения расстояния от мышечной ножки. Порция лоскута, находящаяся напротив основания ножки, характеризуется максимальным риском возникновения гипоперфузии. Традиционное разделение лоскута на зоны на сегодняшний день утратило свою актуальность, в связи с чем этот вопрос не освещается в данной книге. Нередко существует необходимость в иссечении избытка тканей лоскута (резекция чаще всего выполняется в зоне, находящейся на максимальном отдалении от ножки). Необходимо заметить, что даже при хорошем уровне интраоперационной перфузии (прежде всего венозного оттока) кровоснабжение может существенно ухудшаться в послеоперационном периоде. В большинстве случаев резекция избытка тканей лоскута не является проблемой, поскольку в распоряжении хирурга имеется более чем достаточно тканей, подходящих для выполнения реконструктивной пластики.
- Вероятность возникновения поворота лоскута (ротации), установленного в зоне дефекта после мастэктомии, во многом зависит от формы вновь сформированной молочной железы. Для плотной молочной железы с широким основанием приемлемо наличие поворота до 180°. При наличии опущенной молочной железы (птоз) с узким основанием допустима ротация не более чем на 90°. Как бы то ни было, у большинства пациентов наиболее приемлемым является косой вариант расположения лоскута. Стоит помнить о том, что, если ротация составляет меньше 90°, мышечная ножка складывается как у реберного края, так и в области верхнего края лоскута (помимо скручивания ножки).
Рисунок 9. Этапы реконструктивной пластики с использованием поперечного лоскута прямой мышцы живота на одной ножке (TRAM-лоскут):
а. Разрез в области верхнего края лоскута проводится таким образом, чтобы захватить как можно больше подкожной жировой клетчатки с перфорантными сосудами.
Рисунок 9. Продолжение. б. Осуществляется подъем лоскута кверху по срединной линии без ножки; расположение перфорантных сосудов отмечается на противоположной стороне для четкого выкраивания лоскута на ножке.
Рисунок 9. Продолжение. в. Непосредственно у нижней границы лоскута осуществляют мобилизацию подкожной жировой клетчатки по направлению кверху, до уровня перфорантных сосудов, что обычно соответствует уровню дугообразной линии. Затем выполняют вскрытие фасции прямой мышцы живота и диссекцию мышцы до заднего листка влагалища прямой мышцы живота.
Рисунок 9. Продолжение. г. Выполняют формирование туннеля вдоль срединной линии передней брюшной стенки до уровня на 3-4 см выше реберной дуги; рекомендуют сохранять латеральную субмаммарную складку при формировании туннеля до уровня послеоперационного рубца после мастэктомии.
Рисунок 9. Продолжение. д. Перемещение лоскута в зону послеоперационного рубца после мастэктомии и определение границ кожи, где необходимо осуществить деэпителизацию (с дальнейшим помещением кожи под зону послеоперационного рубца после мастэктомии). При формировании новой субмаммарной складки следует помнить о том, что ткани сместятся вниз после закрытия раневого дефекта на передней брюшной стенке.
Рисунок 9. Продолжение. е. После ушивания фасции перемещают пупок в новое положение и накладывают шов на кожу передней брюшной стенки.
Рисунок 10. Реконструктивная пластика молочной железы с использованием поперечного лоскута прямой мышцы живота на ножке (TRAM-лоскут):
а. Контралатеральная ножка.
б. Ипсилатеральная ножка.
Рисунок 11. а. При повороте на 90° ширина лоскута обычно недостаточна для пластики.
б. Поворот лоскута на 180° обеспечивает максимальную ширину, однако характеризуется пере-крутом ножки лоскута.
В свете вышеописанных закономерностей и особенностей, мы считаем, что торсия (скручивание) ножки лоскута менее 45° является нежелательной; в подобных случаях целесообразнее осуществлять поворот лоскута более чем на 180° (см. рис. 11). Косое или диагональное расположение лоскута осуществляется на 210-240°. Несомненным преимуществом данной техники (при пластике лоскутом с контралатеральной ножкой) является то, что более толстая часть лоскута (зона с мышечной ножкой) устанавливается в латеральном положении (чаще всего - в нижнелатеральной области молочной железы). С другой стороны, противоположная порция лоскута должна быть истончена для создания натуральной формы молочной железы.
К недостаткам методики относится то, что зона с относительно плохим кровообращением помещается в медиальной области и в области борозды между молочными железами. Потенциально это создает условия для развития серьезных осложнений при недостаточности кровообращения в лоскуте после выполнения корригирующих хирургических манипуляций. Следует лишний раз подчеркнуть тот факт, что мышечная ножка должна адекватно иссекаться для создания условий для нормального прохождения лоскута через туннель и для установки лоскута без натяжения тканей.
- При адаптации лоскута не рекомендуется сохранять кожу между послеоперационным рубцом после мастэктомии и субмаммарной складкой, поскольку в противном случае может отмечаться появление деформационных изменений по типу валика. Кроме того, оставление кожи в указанной области обусловливает появление края раны в видимой области (чего можно избежать при помощи расположения послеоперационного рубца в субмаммарной складке). При реконструктивной пластике молочной железы, так же как при фасциальной реконструктивной пластике, замещение всего комплекса тканей в области вмешательства позволяет добиться оптимальных результатов (в эстетическом плане). Наиболее удачные реконструктивные манипуляции осуществляются в области нижнего края раны или при локализации дефекта в субмаммарной складке.
- В основе реконструктивных пластических манипуляций лежит использование субмаммарной складки. Расположение субмаммарной складки (после закрытия дефекта в месте выкраивания лоскута на передней брюшной стенке) отмечается маркером после установления соответствия с контралатеральной стороной. Избыток кожи молочной железы также должен иссекаться. Рекомендуется сохранять подкожную жировую клетчатку для выполнения соответствующих реконструктивных манипуляций. Для реконструкции и фиксации субмаммарной складки рекомендуется использовать технику глубокого прошивания глубоких структур к грудной стенке.
Рисунок 12. Выкраивание поперечного лоскута прямой мышцы живота (TRAM-лоскута) на одной ножке:
а, б. Разрез проводится над пупком. Диссекция ипсилатерального края осуществляется до тех пор, пока не становятся видимыми перфорантные сосуды. Они отмечены крестами на контралатеральной стороне для того, чтобы иметь четкое представление об их расположении при выкраивании лоскута на ножке.
Рисунок 12. Продолжение. в. Обнаружение и выделение глубоких нижних эпигастральных сосудов после вскрытия переднего листка влагалища прямой мышцы живота вдоль края данной мышцы, на уровне дугообразной линии. Путем аккуратного разведения волокон мышцы диссектором Оверхольта диссекцию осуществляют по направлению книзу, до сосудов в подкожной жировой клетчатке. Далее диссекцию осуществляют тупым методом. В ходе диссекции выделяют сосудистонервный пучок двенадцатого межреберного промежутка (взят на держалку, нить желтого цвета). Пучок может служить в качестве ориентира при поиске эпигастральных сосудов (взяты на держалку, нить черного цвета), которые находятся на уровне отхождения нижней надчревной артерии от наружной подвздошной артерии.
Рисунок 12. Продолжение. г. Увеличенное изображение анатомических структур в.
Рисунок 12. Продолжение. д, е. Вскрытие переднего листка влагалища прямой мышцы живота осуществляют на 5 мм латеральнее перфорантных сосудов. Нижний сосудистый пучок четко виден под нижним краем мышцы; отмечаются длинная ножка и сосуды, проходящие над дугообразной линией.
Рисунок 12. Продолжение. ж. Диссекция ножки прямой мышцы живота у реберной дуги. Верхние эпигастральные сосуды визуализируют вдоль медиального края мышцы и выделяют тупфером.
Рисунок 12. Продолжение. з. Область манипуляций после пересечения ножки прямой мышцы живота. Выделяют дугообразную линию и осуществляют диссекцию прямой мышцы живота с сохранением медиальной и латеральной ее порций.
Рисунок 12. Продолжение. к, л. Мобилизация передней брюшной стенки. Прямая мышца живота извлечена из своего влагалища.
Рисунок 12. Продолжение. м, н. Лоскут перемещен из области живота в зону послеоперационного рубца после мастэктомии, фиксирован при помощи временных скоб. Сформирован контур молочной железы.
Рисунок 12. Продолжение. o, п. Внешний вид после ушивания дефекта передней брюшной стенки и спустя 3 нед. после оперативного вмешательства. Необходимо отметить тот факт, что форма поперечного шрама после мастэктомии была скорригирована с образованием более выгодного с косметической точки зрения косого шрама. С данной целью была осуществлена резекция кожи в нижнемедиальных отделах.
Рисунок 12. Продолжение. p, с. Конечный результат реконструктивной пластики через 2 мес. после коррекции формы молочной железы после пересечения мышечной ножки лоскута, восстановления субмаммарной складки, а также сосково-ареолярного комплекса (формирование искусственного соска и использование татуировок).
Затем осуществляется фиксация лоскута хирургическими скобами в темпоральном направлении в субмаммарной складке. Если ротация лоскута осуществляется в пределах 180 и 210°, его нижний край будет соответствовать верхней границе исходного разреза лоскута (по кривой, повторяющей контуры субмаммарной складки). Далее выполняется закрытие дефекта в области бывшего расположения пупка.
При полусидячем положении тела женщины лоскут устанавливается под верхний лоскут в зоне послеоперационного дефекта после мастэктомии. Форма и размеры контралатеральной молочной железы могут быть восстановлены при помощи методик моделирования и адаптации верхнего края раны к лоскуту. Анатомические образования на контралатеральной молочной железе (яремная вырезка грудины, сосок, а также субмаммарная складка) могут использоваться в качестве ориентиров.
В ходе выполнения реконструктивных пластических манипуляций создается определенный избыток кожи в медиальных зонах молочной железы. Если в данных областях требуется дополнительный объем, то избыток тканей подвергается деэпителизации, после чего формируется складка и молочная железа принимает окончательный вид.
Избыточное натяжение тканей в области пластики нередко обусловливает возникновение незначительно выраженных деформационных изменений перемещенного лоскута. Степень выраженности указанных изменений может быть минимизирована при помощи дополнительных разрезов кожи вдоль грудной стенки. При противоположных состояниях, когда отмечается слишком большой объем лоскута, коррекция будет заключаться в иссечении избыточных тканей.
Стоит отметить, что при формировании контура молочной железы новая молочная железа зачастую размещается слишком далеко в латеральном направлении. Данная закономерность объясняется тем, что интраоперационное отведение рук женщины обусловливает смещение здоровой молочной железы в латеральном направлении (здоровая молочная железа является ориентиром в ходе реконструктивной пластики). Это необходимо принимать во внимание при формировании контура молочной железы. Новая молочная железа должна располагаться более медиально, ближе к борозде между молочными железами. Помимо всего прочего, необходимо принимать во внимание тот факт, что в послеоперационном периоде отмечается опущение сформированной молочной железы.
Рисунок 13. а-г Реконструктивная пластика молочной железы с использованием контралатерального лоскута на одной ножке после выполненной модифицированной радикальной мастэктомии у 51-летней женщины.
Если диссекция в области послеоперационного рубца после мастэктомии слишком широка, то в латеральной порции передней подмышечной складки может отмечаться появление дефекта по типу валика. Если это происходит, на кожу должны быть наложены швы (как при фиксации субмаммарной складки) с использованием глубоких наводящих швов.
Формирование молочной железы является процессом, который занимает достаточно большое количество времени (большую часть всего оперативного вмешательства). Зачастую временные хирургические скобы должны быть удалены и наложены заново несколько раз для достижения достаточно удовлетворительных результатов.
На следующем этапе хирургической пластики молочной железы осуществляется очерчивание границ сформированного контура молочной железы хирургическим маркером. Избыток кожи лоскута, преимущественно в его верхней порции, деэпителизируется. Перед ушиванием кожи в ряде случаев выполняется наложение нескольких фиксационных швов с захватом подкожной жировой клетчатки лоскута вокруг очерченных ранее границ молочной железы (прежде всего, в верхнемедиальной области) для профилактики последующих деформационных изменений.
Рисунок 14. а, б. 53-летняя женщина, внешний вид груди после выполненной модифицированной радикальной мастэктомии.
Рисунок 14. Продолжение. в, г. Внешний вид спустя 10 мес. после выполнения реконструктивной пластики молочной железы с использованием поперечного лоскута прямой мышцы живота на ножке (TRAM-лоскут); удалось достичь высокой степени симметричности.
д) Послеоперационное ведение. В течение 1-х суток после оперативного вмешательства рекомендуется наблюдать пациентку в условиях реанимационного отделения. В частности, необходимо осуществлять мониторинг за уровнем перфузии в лоскуте, за концентрацией гемоглобина в крови, за состоянием водно-электролитного баланса, дренированием и количеством выделяемой мочи. Если в предоперационном периоде заблаговременно была заготовлена аутокровь, то гемотрансфузии не должны проводиться до 2-го дня послеоперационного периода. Вполне ожидаемым является повторное снижение показателей гемоглобина, учитывая большие размеры послеоперационной раны.
Тугое эластическое бинтование нижних конечностей с целью профилактики тромбообразования показано в день оперативного вмешательства (начиная с утра). Натяжение тканей в области послеоперационного дефекта на передней брюшной стенке может быть уменьшено путем соблюдения двигательного режима (женщина в раннем послеоперационном периоде должна находиться в полусидячем положении). Учет указанных выше аспектов особенно важен после выполнения реконструктивной пластики лоскутами на ножке, поскольку это позволяет существенно уменьшить степень натяжения тканей в области мышечной ножки лоскута. С целью профилактики тромботических осложнений используется стандартный набор терапевтических и неспецифических мероприятий.
Использование гепарина необязательно. Кроме того, рекомендуется проведение реологической и антибактериальной терапии (макролиды) в течение 3-5 дней в раннем послеоперационном периоде.
