Методика, предусматривающая расширение объема тканей и установку имплантатов, впервые была введена в практику пластической и реконструктивной хирургии Radovan в 1980-х годах и получила дальнейшее развитие под влиянием работ Argenta. На сегодняшний день данная методика широко используется в рамках реконструктивной пластики молочных желез. Использовавшиеся ранее методики требовали обязательного применения кожных (или мышечно-кожных) лоскутов для замещения удаленной кожи молочной железы.

Экспандерное расширение тканей существенно увеличило возможности реконструктивной хирургии молочных желез, в особенности при ранней их реконструктивной пластике.

В принципе, экспандерное расширение тканей показано всем женщинам, перенесшим мастэктомию, при достаточно хорошем качестве мягких тканей, но недостаточном их количестве. Экспандерное расширение тканей по технике является не такой сложной процедурой, как выкраивание кожного или кожно-мышечного лоскута, а также не сопровождается образованием шрамов или деформационных изменений, что является дополнительным плюсом для многих женщин.

Тем не менее, применение тактики экспандерного расширения тканей обусловливает необходимость в выполнении вторичного вмешательства, направленного на восстановление формы и размеров молочной железы. Перед проведением указанного второго этапа хирургической коррекции требуется несколько предварительных осмотров, в ходе которых должно быть осуществлено наполнение экспандера. Обозначенная особенность (многоэтапность коррекции) является неудобной и даже неприемлемой для некоторых женщин.

Несмотря на преимущества реконструкции с помощью аутотканей, экспандерное расширение тканей продолжает оставаться стандартной методикой, входящей в состав мероприятий реконструктивной хирургии молочной железы.

а) Показания. Для успешного выполнения имплантатных реконструктивных вмешательств необходимо соблюдение ряда условий. В частности, контралатеральная молочная железа не должна быть слишком большой (максимум - 300-400 г), кожа грудной стенки должна быть не повреждена и способна к мобилизации, большая грудная мышца должна быть сохранена (см. рис. 1).

Обычно рекомендуют выполнять процедуру в два этапа. На первом этапе осуществляют имплантацию тканевого экспандера. На втором этапе, после растяжения слоя мягких тканей, экспандер заменяют на стандартный имплантат.

В редких случаях возможна реконструктивная пластика молочной железы небольших размеров в один этап, с использованием перемещаемого лоскута кожи живота и анатомического имплантата. При небольших размерах и плотной консистенции контралатеральной молочной железы возможна одноэтапная реконструкция объемом до 250 мл.

При наличии достаточной площади, пригодной для пластики, а также при необходимом качестве мягких тканей может быть достигнут достаточно хороший косметический эффект. Использование перемещаемого лоскута кожи живота позволяет обеспечить достаточную площадь кожи для осуществления пластических манипуляций, однако смещение лоскута кверху обычно приводит к образованию складок в латеральных отделах (подобные дефекты достаточно сложно корректировать).

Как правило, использование тканевых экспандеров необходимо для достижения хороших косметических результатов.

б) Хирургическая техника. При отсроченной реконструкции молочной железы полное укрытие экспандера мышечными структурами не обязательно при достаточной плотности кожи и при наличии достаточного количества подкожной жировой клетчатки. После иссечения послеоперационного рубца (после мастэктомии) и после разделения большой грудной мышцы в продольном направлении осуществляют отделение мышечных структур от грудной стенки кверху. Обычно используют тупой метод диссекции (пальцем) (см. рис. 3).

Внизу место прикрепления большой грудной мышцы должно быть полностью разделено на уровне V-VII ребер, после чего переходят к формированию «кармана» на грудной стенке или на стенке живота с использованием фасций (см. рис. 4). Выполняют разделение волокон латеральной порции большой грудной мышцы и волокон передней зубчатой мышцы. Принципиально важно, чтобы волокна большой грудной мышцы прилегали к грудине во избежание медиального смещения имплантата.

На сегодняшний день в пластической и реконструктивной хирургии доступны для применения экспандерные имплантаты разнообразной формы (рис. а1-а10). Использование однокамерного или двухкамерного экспандера может обеспечить необходимую степень растяжения в нижнем полюсе молочной железы. Подкожная установка экспандера в области нижнего полюса железы, где возможна достаточная степень растяжения тканей, дает большую площадь кожи, необходимую для формирования птоза.

Для эффективной отсроченной реконструктивной пластики требуется выполнение диссекции ниже субмаммарной складки. Данная манипуляция позволяет четко установить экспандер и «собрать» необходимую площадь кожи для реконструктивной пластики. В качестве ориентиров следует использовать существующую субмаммарную складку, а также нанесенные ранее линии разметки.

Экспандеры для растяжения тканей, использовавшиеся в 1980-х годах, имели гладкую поверхность. Как следствие, нередко имело место их смещение и даже образование контрактур, препятствовавших адекватному растяжению тканей. В 1990-е годы Maxwell разработал новое поколение текстурированных экспандеров, что дало существенный толчок дальнейшему развитию реконструктивной пластики молочной железы. Благодаря пористой текстурированной поверхности фибробласты из окружающих тканей прорастают в имплантат и обеспечивают фиксацию экспандера в заданном месте.

Несмотря на то, что в настоящее время доступны для применения постоянные экспандерные имплантаты, мы считаем, что наиболее оправданной является тактика двухэтапной хирургической коррекции, поскольку именно она обеспечивает наилучший эстетический результат. Двухэтапная реконструктивная пластика молочной железы подходит практически для всех женщин, для которых предпочтительным вариантом реконструктивного вмешательства является установка имплантатов. Применимость тканевых экспандеров ограничена целевыми размерами молочной железы; женщинам, которые хотят значительно увеличить грудь, целесообразнее предложить методики реконструктивной пластики с использованием аутотканей.

Максимальные целевые размеры молочной железы, при которых еще может использоваться имплантатная реконструкция, составляют в среднем 400-500 мл.

В тех случаях, когда кожные покровы слишком тонки, рекомендуется попытаться увеличить толщину слоя, покрывающего экспандер, за счет соединительной ткани грудной стенки или за счет порций окружающих мышц (передняя зубчатая мышца, прямая мышца живота и наружная косая мышца живота) (см. рис. 1).

Выбор экспандера определяется размерами контралатеральной молочной железы и соответствующими измерениями грудной клетки. Объем экспандера должен превосходить объем контралатеральной молочной железы примерно на 100-200 мл. Чаще всего используют экспандеры размерами 12-16 см и объемом примерно 600 мл. Доступны для применения однокамерные и двухкамерные экспандеры с интегрированными или внешними портами. Главные преимущества интегрированного порта заключаются в отсутствии необходимости в формировании дополнительного кармана для порта, а также в исключении риска поворота порта после установки экспандера.

К недостаткам методики относится риск перфорации наполненного экспандера при неправильном вколе иглы. Несомненно, ключевым аспектом является то, что текстурированная поверхность экспандера обеспечивает его надежную фиксацию к окружающим тканям, что исключает возможность смещения экспандера в наполненном состоянии.

Перед имплантацией экспандер сдувают и помещают в область предварительно выполненной диссекции (под слой мышц). После восстановления целостности слоя мышц путем наложения нескольких узловых швов (рассасывающийся шовный материал) экспандер изначально заполняют 100-200 мл физиологического раствора натрия хлорида. Следует внимательно подходить к данному этапу и не допускать возникновения избыточного натяжения в слое мышц. Ушивание кожи надо производить только после того, как оперирующий хирург убедится в целостности нижележащего слоя мышц и в достаточном уровне перфузии в области дна раны.

Полость раны должна быть адекватно дренирована, рекомендуется также профилактическое введение антибиотиков в предоперационном периоде. Курс антибактериальной терапии не должен составлять более 5 дней при хорошей жизнеспособности мышц, покрывающих имплантат.

в) Увеличение объема экспандера в послеоперационном периоде. Введение физиологического раствора для увеличения объема экспандера может быть начато через несколько дней после хирургического вмешательства. При этом рекомендуется контролировать ряд индивидуальных факторов, в особенности состояние мышц, покрывающих экспандер. Как правило, рекомендуется выждать 2 нед. после операции до начала адекватного заживления раны, после чего можно начинать постепенное растяжение тканей. Обычно осуществляется введение 50-100 мл физиологического раствора натрия хлорида через интегрированный или внешний порт с интервалом в 2 нед.

Величина объема вводимого раствора напрямую зависит от эластичности тканей в данной области. При чрезмерном увеличении объема обычно появляется болевой синдром, чего следует избегать; нормальным считается состояние, при котором женщина может отмечать незначительно выраженное чувство напряжения, без болей.

Целевым конечным объемом является объем максимально раздутого экспандера. В любом случае, объективно должно отмечаться значительное увеличение объема экспандера, необходимое для перерастяжения кожных покровов в данной анатомической области. Экспандер рекомендуют оставить с заданным объемом перерастяжения как минимум в течение 3 мес., после чего необходимо заменить его на стандартный силиконовый гелевый имплантат.

Более длительное пребывание раздутого экспандера в тканях не является целесообразным. Объем экспандера может подбираться индивидуально. В настоящее время все более популярным является применение экспандерно-имплантатной методики одновременно с проведением адъювантной терапии в послеоперационном периоде. В частности, химиотерапия не является противопоказанием к установке экспандера; также возможно раздувание экспандера в течение курса химиотерапии. Как бы то ни было, может отмечаться некоторое увеличение риска возникновения раневой инфекции. Таким образом, оптимальная тактика заключается в ожидании завершения курса химиотерапии, после чего возможно раздувание экспандера.

Послеоперационная лучевая терапия, в настоящее время становящаяся все более популярной, также не является абсолютным противопоказанием для применения экспандерно-имплантатной методики (несмотря на то, что, согласно мнению авторского коллектива, подобное сочетание является нежелательным). При достаточном уровне предварительного раздутия экспандера представляется возможным создать запас кожи, достаточный для выполнения долгосрочного имплантатного реконструктивного вмешательства. Тем не менее, имеется достаточно высокий риск контрактуры капсулы; в свете данного обстоятельства рекомендуется производить необходимое предварительное раздувание экспандера до начала лучевой терапии.

При наличии патологической симптоматики со стороны кожи, а также признаков избыточного натяжения тканей в течение курса лучевой терапии рекомендуется уменьшить объем экспандера.

г) Замена экспандера и восстановление формы молочной железы. Успех имплантатной реконструкции зависит от того, какой запас кожи удается создать посредством раздувания экспандера. Почти во всех случаях необходимо осуществлять коррекцию формы субмаммарной складки. Если данному моменту не придается достаточного значения, то имплантатная реконструктивная пластика в лучшем случае обеспечит только лишь адекватный эстетический результат, но не более того.

Даже при адекватном раздувании экспандера некоторое уменьшение объема неизбежно происходит после замены экспандера на имплантат. Таким образом, формирование субмаммарной складки (процесс, который также сопровождается уменьшением объема) в сочетании с заменой экспандера на имплантат нередко обусловливают нехватку площади кожи для выполнения пластической реконструкции. Помимо всего прочего, капсула, образующаяся вокруг экспандера в ответ на его установку, также препятствует растяжению тканей. В идеальном варианте рекомендуется выполнение капсулэктомии, однако обычно данную процедуру не проводят по причине достаточно высокого риска кровотечений (в особенности ретропекторальных).

При недостаточной площади кожи, необходимой для выполнения пластической реконструкции, обычно используют небольшой перемещаемый лоскут кожи живота; данная методика позволяет получить дополнительно до 3-4 см кожи для реконструктивной пластики молочной железы (см. рис. 5).

Послеоперационный рубец в области мастэктомии должен быть разведен максимально, насколько это возможно, для обеспечения большей свободы для манипуляций, в особенности вокруг реконструируемой субмаммарной складки. После прохождения через подкожную жировую клетчатку и через слои мышц необходимо вскрыть капсулу вокруг имплантата (обычно используется электрокаутерная техника), после чего производится удаление экспандера. В зависимости от модели установленного экспандера в ряде случаев бывает достаточно сложно отделить его от окружающей капсулы (см. рис. 6).

Затем выполняют вскрытие капсулы разрезом в виде полукруга в нижнем полюсе груди. Из данной области начинают выполнение диссекции подкожных структур до фасций прямой и наружной косой мышц живота (на протяжении 3-4 см в нисходящем направлении).

На сегодняшний день существует ряд критериев для определения эластичности растянутой кожи в нижнем полюсе молочной железы вручную. В тех случаях, когда фасциальные или соединительнотканные тяжи обусловливают избыточное натяжение в данной анатомической области, необходимо выполнение радиального разреза капсулы или подлежащих слоев тканей для обеспечения адекватной эластичности. Радиальный разрез не должен доходить до подкожной жировой клетчатки, поскольку в противном случае это может создать условия для вскрытия полости, в которой находится имплантат. Принципиально важным моментом является проведение тщательного гемостаза.

После перемещения тела женщины в сидячее положение приступают к реконструкции субмаммарной складки на уровне, соответствующем уровню на контралатеральной груди. Формирование субмаммарной складки является наиболее важным этапом хирургической коррекции, поскольку именно данный этап определяет эстетические результаты вмешательства. Отдельные узловые швы (0, рассасывающийся шовный материал) накладывают через подкожные структуры для фиксации кожи к фасции грудной стенки или к периосту ребер. При достаточно большой толщине подкожных структур требуется выполнение подкожного разреза для того, чтобы нить могла быть проведена, по возможности, через глубокие подкожные слои для обеспечения адекватного рубцевания. Недостаточное образование рубцовой ткани сопровождается риском смещения субмаммарной складки книзу.

Формирование новой субмаммарной складки, которая напоминала бы исходную, в большой степени зависит от квалификации и опыта хирурга. Образование вмятин в области послеоперационного рубца является обратимым процессом, разрешающимся в послеоперационном периоде. Визуальный эффект от недостаточно хорошей коррекции субмаммарной складки также может сглаживаться в послеоперационном периоде. Как бы то ни было, принципиально важным моментом является проведение тщательной интраоперационной оценки состояния субмаммарной складки для своевременного проведения соответствующих корригирующих мероприятий.

Как правило, предпочтительнее сформировать субмаммарную складку слишком низко, чем слишком высоко.

Выбор подходящего конечного имплантата зависит от целевых размеров молочной железы. Имплантатная методика позволяет увеличивать молочную железу после мастэктомии до 300-400 г. Форма имплантата имеет вторичное значение, играя сугубо эстетическую роль; выбор имплантата той или иной формы может производиться лишь при условии оптимального растяжения кожи и при хорошо сформированной субмаммарной складке. Как бы то ни было, благоприятное сочетание нескольких факторов встречается достаточно редко в клинической практике. Использование имплантатов анатомической формы прочно вошло в алгоритм улучшения результатов имплантатных реконструктивных корригирующих вмешательств (см. рис. 8).

В нашей практике наиболее хорошие (в косметическом плане) результаты отмечены при применении полнопроекционных, анатомических имплантатов небольшой высоты (см. рис. а6, а7). У женщин с большими продольными размерами грудной клетки целесообразнее использовать имплантаты с большими размерами продольного диаметра для достижения соответствующего косметического эффекта.

Несмотря на то, что принципиально предпочтительнее было бы удалить капсулу, окружающую экспандер, чаще всего данное мероприятие не проводится, учитывая риск возникновения кровотечений. Тем не менее, капсулэктомия показана при контрактуре капсулы для обеспечения «мягкой» имплантатной реконструктивной пластики. Помимо всего прочего, в некоторых случаях целесообразнее заменить один имплантат другим (имплантатом другой фирмы-производителя) без выполнения капсулэктомии. Ключевыми факторами, которые следует учитывать при решении вопроса о выполнении капсулэктомии, являются толщина капсулы и темпы ее образования.

Поворот (ротация) анатомических имплантатов может возникать при чрезмерно больших размерах имплантационного кармана. С целью профилактики данного нежелательного явления рекомендуется выполнение, как минимум, парциальной капсулэктомии.

При образовании слишком больших медиальной или латеральной кожных складок после реконструкции субмаммарной складки дефекты могут быть устранены при помощи липосакции.

Принципиально важным моментом является адекватное дренирование области операции. Для профилактики возникновения инфекционного процесса в предоперационном периоде рекомендуется проведение антибиотикотерапии.

В послеоперационном периоде рекомендуется ношение компрессионного бюстгальтера, который сдерживает смещение имплантата книзу, как минимум, в течение 6 нед. для поддержания формы груди.

Массаж в области установленного имплантата обеспечивает достаточную мягкость сформировавшейся капсулы.

Подводя итоги, стоит отметить, что при применении любых типов имплантатной реконструктивной пластики (несмотря на кажущуюся простоту хирургической техники) на самом деле достаточно сложно бывает достичь хорошего косметического результата. Другие пластические реконструктивные манипуляции, более сложные в техническом отношении, такие как перемещение аутотканей из нижней области живота, позволяют с большей легкостью добиться необходимого эстетического результата. Таким образом, достижение благоприятных эстетических результатов при использовании имплантатных реконструктивных методик зависит как от опыта и квалификации оперирующего хирурга, так и от практического применения технических разработок и нововведений, в частности, текстурированных анатомических имплантатов.

- Также рекомендуем "Предоперационная подготовка к реконструкции молочной железы лоскутом широчайшей мышцы спины"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.2.2023