Предоперационная подготовка к реконструкции молочной железы нижним абдоминальным лоскутом (TRAM/DIEP-лоскутом)
а) Анатомия нижнего абдоминального лоскута. Использование тканей нижних отделов живота для реконструктивной пластики молочной железы получило распространение в современной пластической хирургии благодаря развитию методики реконструктивной пластики молочной железы с использованием свободного поперечного лоскута прямой мышцы живота (TRAM-лоскута) (синонимичные методики).
Рисунок 1. Кровоснабжение прямых мышц живота системой нижней надчревной артерии (а. epigastrica inferior), а также артериальными аркадами выше и ниже пупка. На схеме изображена передняя стенка правой прямой мышцы живота с пересеченными перфорантными сосудами, расположенными в два ряда от реберной дуги сверху до лобкового симфиза снизу. Влагалище прямой мышцы живота вскрыто с обеих сторон; видна белая линия живота. Прямая мышца живота прикрепляется к нижней части V-VII ребер сверху и к лобковому симфизу снизу. Нижняя надчревная артерия отходит от наружной подвздошной артерии на 1 см выше паховой связки. Красной линией очерчены границы островка кожи, а также границы таза и паховых связок. Верхняя надчревная артерия отходит от внутренней грудной артерии, которая проходит на 1 см латеральнее парастернальной линии. На рисунке представлена синтопия молочной железы (отношение ее границ к костным структурам грудной клетки).
Разработка и внедрение в практику пластической хирургии техники реконструктивной пластики лоскутом с перфорантными сосудами привели к тому, что на сегодняшний день оба указанных варианта реконструктивной пластики целесообразно называть методиками реконструктивной пластики с использованием нижнего абдоминального лоскута. Использование тканей нижних отделов живота для реконструктивной пластики молочной железы сопряжено с достаточно большими техническими сложностями.
Для успешного выполнения реконструктивной пластики необходимо знание особенностей системы кровообращения в области передней брюшной стенки и в области стенки грудной клетки, а также особенностей синтопии органов и тканей в указанных анатомических областях. Иллюстрации (схемы и фотографические материалы) обеспечивают более полное восприятие особенностей анатомии, изложенных в тексте. Для успешного выполнения оперативных вмешательств и достижения устойчивых удовлетворительных результатов в послеоперационном периоде принципиально важно уделять достаточно внимания любым анатомическим особенностям; иллюстративный материал обеспечивает наглядное восприятие особенностей анатомии. Помимо всего прочего, этапы типовых хирургических вмешательств в области реконструктивной пластики молочной железы также представлены в виде доступных для понимания схем и фотографий.
Прямая мышца живота и находящаяся над ней кожа кровоснабжаются из системы верхней надчревной артерии, которая отходит от внутренней грудной артерии (другое название — внутренняя маммарная артерия), а также из системы нижней надчревной артерии, которая отходит от наружной подвздошной артерии. Верхняя и нижняя надчревные артерии образуют между собой разветвленную систему анастомозов.
Рисунок 2. Анатомия лоскута на основе нижней части прямых мышц живота. На общем плане строения груди и живота отображена система надчревных сосудов эллипсообразного мышечнокожного лоскута по отношению к костным структурам таза:
1. Прямая мышца живота (m. abdominis rectus)
2. Верхняя надчревная артерия (a. epigastrica superior)
3. Нижняя надчревная артерия (a. epigastrica inferior)
4. Бедренная артерия (a. femoralis)
Рисунок 3. Варианты прохождения нижней надчревной артерии и вены (по Moon и Taylor, с изменениями):
а. Две параллельно ветвящиеся системы, данный вариант встречается в 57% случаев.
б. Одна ветвящаяся система имеет место в 29%.
в. Три ветвящиеся системы встречаются в 14% случаев.
Нижняя надчревная артерия является наиболее крупным артериальным стволом, осуществляющим кровоснабжение передней брюшной стенки. Данная артерия вместе с несколько более мелкой по диаметру верхней надчревной артерией является основным источником кровоснабжения прямой мышцы живота. Благодаря многочисленным перфорантным сосудам, нижняя надчревная артерия также кровоснабжает переднюю брюшную стенку. Пары перфорантных сосудов (слева и справа) идут вдоль оси прямой мышцы живота (в норме - в восходящем направлении, по диагонали, разветвляясь в кожном покрове передней брюшной стенки).
Имеется два параллельных ряда перфорантных сосудов, причем наиболее крупные по диаметру из них располагаются между пупком и дугообразной линией.
Согласно классификации по Moon и Taylor, принято выделять три типа ветвления нижней надчревной артерии. У большинства людей встречается две параллельные системы ветвления вдоль оси прямой мышцы живота. В 14% случаев отмечается наличие трех параллельных друг другу систем ветвления.
При диссекции и при формировании лоскута принципиально важно установить локализацию наиболее крупных перфорантных сосудов. Кроме того, целесообразно выполнять диссекцию порциями, на непротяженных участках, во избежание повреждения крупных сосудов. В исследовании, проведенном Munoz, было продемонстрировано, что латеральные перфорантные сосуды обычно короткие и примерно в 80% случаев проходят по прямой линии через мышцу. Медиальные перфорантные сосуды обычно более крупные (по диаметру), однако у 80% людей они могут иметь более протяженный ход. Данная анатомическая особенность может обусловливать необходимость в более длительном выделении (более тщательная препаровка), что, в свою очередь, будет сопровождаться более выраженным травматическим повреждением волокон мышцы.
В 66% случаев перфорантные сосуды расположены медиально и лишь в 34% случаев - латерально.
Указанные анатомические особенности были подтверждены также исследованиями Blondeel. Таким образом, предпочтительнее начинать проведение диссекции и выкраивание лоскута с латерального края, поскольку процесс занимает меньше времени и менее травматичен. Для установления локализации наиболее крупных перфорантных сосудов в предоперационном периоде необходимо выполнение ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) с последующей интраоперационной верификацией.
Рисунок 4. Артериография системы верхней и нижней надчревных артерий. Видна система тонких коллатеральных сосудов, осуществляющих кровоснабжение нижнего абдоминального лоскута. На снимке четко видна доминантная роль системы нижних надчревных артерий в кровоснабжении нижнего абдоминального лоскута (звездочкой отмечено положение пупка как точки-ориентира).
Глубокая нижняя надчревная артерия является ветвью наружной подвздошной артерии. Обычно она сопровождается двумя венами. После прохождения через жировую клетчатку таза и через поперечную фасцию данная артерия отдает переднюю и латеральную ветви до вхождения под прямую мышцу живота, возле дугообразной линии. Длина артерии под прямой мышцей живота может значительно варьировать, однако обычно местом прохождения под мышцей является латеральная треть. После проникновения артерии в прямую мышцу живота (непосредственно ниже дугообразной линии) она разделяется на более тонкую медиальную и более толстую латеральную ветви. Латеральная ветвь обычно проходит в латеральной трети мышцы.
Обе ветви, в свою очередь, отдают многочисленные сосуды более мелкого калибра -медиальные и латеральные перфорантные сосуды, которые проходят через толщу прямой мышцы живота и через ее влагалище, а также кровоснабжают кожу и подкожную жировую клетчатку.
Помимо глубокой артериальной системы, кровоснабжение нижнего абдоминального лоскута кожи осуществляется также за счет сосудов системы поверхностной нижней надчревной артерии; отток крови осуществляется по системе одноименных вен. Таким образом, в качестве варианта может рассматриваться выкраивание лоскута вокруг указанных сосудов (являющихся ветвями крупных тазовых сосудов).
Иннервация прямой мышцы живота осуществляется по сегментарному принципу. Основным источником иннервации являются межреберные нервы, которые проходят в составе сосудисто-нервных пучков по латеральному краю мышцы в диагональном направлении к нижней поверхности прямой мышцы живота. Основной нервный ствол осуществляет иннервацию средней трети мышцы. Более мелкие ветви проходят через латеральную треть по отдельности.
Изначально традиционная реконструктивная пластика TRAM-лоскутом преследовала цель включить в лоскут как можно больше перфорантных сосудов. Тем не менее, с развитием микрохирургических методик расстановка приоритетов изменилась. На сегодняшний день при использовании реконструктивной пластики TRAM-лоскутом основной целью является оставление на исходном месте как можно большего количества мышцы с интактной иннервацией и системой кровотока (как минимум, с одним или двумя перфорантными сосудами).
Более детальная информация, касающаяся особенностей анатомического строения, представлена в форме иллюстраций и фотографического материала; в том числе особенности реконструктивной пластики молочной железы TRAM-лоскутом (на ножке или свободным), а также DIEP-лоскутом.
Рисунок 5. Перфорантные сосуды ответвляются от основной системы надчревных артерий. Они непосредственно поднимаются к коже, где в области поверхностной фасции образуют субдермальное сплетение. Другим вариантом может являться ветвление в слое подкожной жировой клетчатки глубокой фасции (фасция Скарпы), где образуется глубокое предфасциальное венозное сплетение (менее развитая система коллатералей). Предфасциальные сосуды и сосуды субдермального сплетения анастомозируют в медиальных отделах, вдоль срединной линии, а также в латеральных отделах с сосудами боковой стенки живота. Анастомозы с противоположной стороной в основном формируются за счет сосудов субдермального сплетения; таким образом, кровообращение в коже лучше, чем в находящейся ниже подкожной жировой клетчатке.
б) Основные принципы методик реконструктивной пластики с использованием TRAM/DIEP-лоскутов. Методики реконструктивной аутопластики с использованием тканей нижних отделов передней брюшной стенки развивались настолько динамично, что к тому моменту, как в печати появилось первое издание данной книги (с соответствующим разделом, посвященным указанным методикам), информация уже устарела. Использовавшаяся ранее классификационная система, согласно которой лоскуты нижних отделов передней брюшной стенки подразделялись на лоскуты с одной ножкой, с двумя ножками, а также на свободные лоскуты, на сегодняшний день уже неактуальна (в свете результатов многочисленных исследований, которые продемонстрировали несостоятельность методики реконструктивной пластики груди с формированием лоскута с двумя ножками).
Причиной все более редкого применения указанной методики в практике современной пластической хирургии являются выраженные нарушения функций мышц брюшной стенки.
Помимо всего прочего, применение методик реконструктивной аутопластики с использованием лоскутов из нижних отделов брюшной стенки на сегодняшний день является своего рода «золотым стандартом» (в том числе по причине благоприятных эстетических результатов вмешательства). Менее 10 лет назад пластика с использованием трансплантатов аутотканей могла быть использована лишь в исключительных случаях и только в определенных группах женщин. На сегодняшний день данная методика реконструктивной пластики является одной из основных.
Результаты реконструктивной аутопластики превосходят по своему качеству результаты любых других аналогичных процедур вследствие наличия таких преимуществ, как:
- Возможность достижения симметричности размеров и формы молочных желез
- Натуральный внешний вид и естественность ощущений
- Физиологическая теплота тканей сформированной молочной железы
- Натуральные возрастные изменения тканей сформированной молочной железы в процессе старения
Реконструктивная пластика молочной железы с использованием свободного поперечного лоскута прямой мышцы живота (TRAM-лоскута) прочно вошла в практику пластической и реконструктивной хирургии благодаря работе Hartrampf, Schefan и Black, начиная с 1980-х годов. Позже указанная методика стала наиболее популярной в своем роде. Изначально методика была достаточно агрессивной и сопровождалась значительной кровопотерей. Тем не менее, в свете последних усовершенствований в области микрохирургии, позволяющих использовать натуральный избыток тканей между пупком и лобковым симфизом, удается добиваться весьма удовлетворительных результатов реконструктивной пластики.
Несмотря на столь оптимистичные сведения, следует упомянуть о том, что реконструктивная пластика молочной железы с использованием свободного поперечного лоскута прямой мышцы живота (TRAM-лоскута) представляет собой сложную реконструктивную пластическую процедуру, которая требует от хирургов соответствующей подготовки. Для уменьшения вероятности возникновения осложнений принципиально важно продумать и провести предоперационную подготовку. Кроме того, необходимо проинформировать женщину о важности правильной подготовки к оперативному вмешательству, длительность которого может достигать нескольких часов, а продолжительность восстановительного периода - нескольких недель.
Перемещение тканей из нижних отделов передней брюшной стенки является технически сложной манипуляцией. Она сопровождается гораздо более высоким риском развития осложнений, чем более простые методики реконструктивной пластики молочной железы.
Среди пластических хирургов нового поколения наметилась тенденция к использованию микрохирургической методики перемещения тканей. Использование TRAM-лоскутов на одной ножке продолжает оставаться стандартной процедурой в практике оперативной гинекологии. Последняя методика в полной мере освещена в настоящем руководстве по реконструктивной и пластической хирургии молочной железы.
Методика, предусматривающая использование лоскутов прямой мышцы живота на двух ножках, не рассматривается в данной книге (вследствие неудовлетворительных результатов и высокой частоты функциональных нарушений в послеоперационном периоде, что подтверждается результатами многочисленных исследований, а также личным опытом представителей авторского коллектива). В частности, методика характеризуется нарушением функций прямых мышц живота; как следствие, в послеоперационном периоде 2/3 женщин, которым была выполнена реконструктивная пластика молочной железы с использованием лоскута прямых мышц живота на двух ножках, не могут сидеть с согнутой спиной без помощи рук.
Поскольку микрохирургические процедуры сопровождаются существенно меньшей частотой функциональных нарушений, использование лоскута прямых мышц живота на двух ножках на сегодняшний день утратило свою актуальность. Если в конкретном центре пластической хирургии не имеется условий для применения микрохирургических методик, пациент имеет право на получение направления в соответствующий стационар, где может быть выполнена микрохирургическая реконструктивная пластика.
Рисунок 6. Два ряда перфорантных сосудов, проходящих через влагалище прямой мышцы живота. Забор лоскута производится из зоны, ограниченной 3 см выше пупка и 6-7 см ниже пупка. Диаметр медиальных перфорантных сосудов обычно больше, чем диаметр латеральных сосудов.
в) История развития. Первые данные о реконструктивной пластике с использованием свободного абдоминального лоскута были опубликованы в 1978 г. Holstrom, однако решающий вклад в развитие методики с использованием TRAM-лоскута был внесен Hartrampf и коллегами. Методика начала широко применяться в рутинной практике пластической хирургии в Германии с начала 1980-х годов.
Большинство из ранних методик заключалось в использовании лоскутов прямой мышцы живота на одной ножке. Достаточно часто встречались различного рода сосудистые осложнения, обусловленные, по большей части, застойными явлениями в венозном русле. Методика реконструктивной пластики молочной железы с использованием лоскутов прямой мышцы живота на двух ножках была разработана с целью увеличить надежность результатов TRAM-лоскутной пластики до уровня пластики лоскутом широчайшей мышцы спины и изначально являлась стандартной.
В первом издании данной книги сообщалось о том, что реконструктивная пластика с использованием лоскута на одной ножке целесообразна при необходимости в использовании с пластической целью не более 50-60% тканей лоскута. Если с пластической целью требуется весь объем тканей лоскута, предпочтение отдавалось использованию лоскута на двух ножках.
Учитывая литературные данные, свидетельствующие о высокой частоте осложнений в зоне выкраивания лоскута при использовании реконструктивной пластики TRAM-лоскутом на двух ножках, данная методика на сегодняшний день уже не может рассматриваться как целесообразная для применения.
В начале 1990-х годов все более широкое распространение в повседневной практике пластической хирургии получили методики микрохирургической сосудистой реконструктивной пластики TRAM-лоскутом. Несомненным преимуществом данного вида пластики является относительно небольшой объем требующейся резекции (параумбиликальная порция прямой мышцы живота), хороший уровень перфузии в лоскуте благодаря доминантной сосудистой ножке, в которой проходят нижние эпигастральные сосуды. Помимо всего прочего, благодаря применению указанной методики удалось значительно уменьшить площадь дефекта в области выкраивания лоскута (несмотря на то, что последнее из преимуществ далеко не является определяющим).
Еще в большей степени уменьшить площадь дефекта в области выкраивания лоскута стало возможным после внедрения в повседневную практику пластической хирургии (начиная с конца 1990-х годов) методики с использованием лоскута с перфорантными сосудами.
Необходимо помнить о большой вариативности хирургических подходов и этапов при проведении сравнительного анализа преимуществ и недостатков различных способов реконструктивной пластики молочной железы с использованием нижних абдоминальных лоскутов. При реконструктивной пластике лоскутом на ножке, в частности, может выполняться диссекция всей прямой мышцы живота. При экономном варианте пластики производится диссекция 1/2 или 1/3 мышцы. Медиальная и латеральная порции мышцы могут быть оставлены интактными. В ходе микрохирургической реконструктивной пластики с перемещением свободного лоскута может осуществляться выделение как всей мышцы, так и ее порции.
Методики с использованием лоскута с перфорантными сосудами могут включать в себя выделение одного, двух или трех перфорантных сосудов из различных рядов. Объем и выраженность травматического повреждения мышц вследствие пересечения нервных стволов и нарушения моторной иннервации также могут существенно варьировать. Поврежденные нервные стволы при необходимости могут быть восстановлены (сшиты) при помощи соответствующих микрохирургических манипуляций. Таким образом, в ходе сравнительного анализа, согласно требованиям к современным литературным источникам, должны быть отображены абсолютно все указанные выше аспекты.
г) Показания. Использование TRAM/DIEP-лоскутов является методикой выбора при проведении реконструктивной пластики молочной железы аутотканями. Прочие методики, такие как пластика лоскутами широчайшей мышцы спины, большой ягодичной мышцы и тонкой мышцы, показаны в гораздо более редких случаях.
Использование лоскута Рубенса (назван так в честь особенностей техники изображения женщин в картинах П.П. Рубенса) заключается в выкраивании кожно-мышечного лоскута из области боковой стенки живота и включает в себя порции наружной косой и поперечной мышц. Данная методика применяется достаточно редко в рамках реконструктивной аутопластики молочной железы (примерно с той же частотой, что и методика латерального поперечного лоскута бедра).
Наиболее часто использующимися альтернативами являются методики с использованием лоскута над верхней ягодичной артерией и ее перфорантными сосудами (SGAP-лоскут, см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше), а также поперечного кожно-мышечного лоскута из тонкой мышцы бедра (TMG-лоскут, см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше). Помимо всего прочего, в качестве полноценной альтернативной методики должна рассматриваться реконструктивная пластика с использованием лоскута широчайшей мышцы спины (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
д) Отбор пациентов. В предоперационном периоде, помимо оценки общего состояния здоровья пациента, должна обязательно быть проведена оценка риска локального рецидивирования и системного метастазирования онкологического процесса.
Помимо всего прочего, принципиально важными моментами являются информированность пациента и добровольное согласие на предстоящее сложное хирургическое вмешательство. Все женщины, которым предстоит выполнение того или иного вида реконструктивной пластики молочной железы, должны быть осведомлены о том, что при неблагоприятном стечении обстоятельств они будут вынуждены смириться с неудачными результатами вмешательства. Высокая мотивация пациентов в большинстве случаев является залогом успешного прохождения восстановительно-реабилитационного периода после выполненной реконструктивной пластики.
Говоря о технических аспектах вмешательства, можно отметить, что физические характеристики молочной железы, такие как формы и размеры, а также площадь дефекта тканей после мастэктомии, являются ключевыми факторами, обусловливающими выбор в пользу того или иного вида реконструктивной пластики. Кроме того, необходимо учитывать такие моменты, как возраст пациентки, род ее занятий, стиль жизни, а также длительность интервала времени, необходимого для выполнения основного этапа хирургического вмешательства и для восстановления в послеоперационном периоде.
Наиболее подходящими кандидатами для проведения реконструктивной аутопластики молочной железы с использованием нижнеабдоминальных лоскутов являются женщины в возрасте от 40 до 60 лет, со средними или большими размерами молочной железы, полные, с наличием в анамнезе 1-2 доношенных беременностей и своевременных родов. Помимо всего прочего, женщины, которым планируется выполнение указанного вида вмешательства, должны быть здоровыми по общесоматическим показателям, при отсутствии каких бы то ни было противопоказаний для выполнения хирургического вмешательства (некурящие и с отсутствием больших полостных оперативных вмешательств в анамнезе). Указанные факторы являются основными; помимо них, могут иметься различные индивидуальные факторы, которые также должны быть учтены.
Каковы же наиболее важные факторы, позволяющие определить возможность выполнения реконструктивной аутопластики? Помимо желания самой женщины, а также общесоматического состояния здоровья, принципиально важными факторами являются форма и размеры контралатеральной молочной железы. Говоря в общем, чем больше размеры молочной железы, тем более целесообразным представляется использование методик реконструктивной пластики аутотканями. Немаловажную роль играет также площадь дефекта тканей после выполненной мастэктомии. Чем хуже местный статус (выраженные процессы рубцевания, состояние кожи после курсов лучевой терапии, а также большой объем резекции кожи и мышц), тем более оправдано использование реконструктивной пластики тканевыми лоскутами.
Решающим фактором, определяющим возможность использования данного вида реконструктивной пластики молочной железы, является достаточно хорошее физическое состояние женщины (состояние общего здоровья), позволяющее выкроить и переместить блок тканей из нижних отделов передней брюшной стенки. У большинства женщин имеется достаточный объем тканей в нижних отделах передней брюшной стенки (несмотря на выполнявшиеся ранее аппендэктомию, холецистэктомию или кесарево сечение), что позволяет с успехом выполнить реконструктивную пластику молочной железы аутотканями. Также наличие лапаротомного послеоперационного рубца (вследствие выполнявшейся ранее нижней срединной лапаротомии) не является фактором, который автоматически исключал бы возможность выполнения реконструктивной пластики молочной железы аутотканями.
Тем не менее, в подобных случаях задача становится гораздо более сложной (например, выкраивание и подъем лоскута на одной ножке с одной стороны и формирование лоскута с перфорантными сосудами с другой стороны).
Особенности конституции также могут играть существенную роль при определении показаний к реконструктивной аутопластике молочной железы. Тогда как у женщин с большими размерами молочной железы чаще наблюдается наличие избытка тканей, пригодных для пластики, в нижних отделах передней брюшной стенки, у стройных женщин достаточно редко наблюдаются большие размеры молочной железы.
При выполнении билатеральной реконструктивной пластики бывает достаточно сложно выбрать оптимальную хирургическую тактику, поскольку объем лоскута может быть недостаточным для выполнения вмешательства. Единственным преимуществом методики является то, что не имеется надобности в установлении соответствия с контралатеральной молочной железой.
е) Противопоказания. Перечень противопоказаний для выполнения реконструктивной пластики аутотканями относительно короток. Отчасти небольшое количество противопоказаний может быть обусловлено широким внедрением в практику пластической и реконструктивной хирургии микрохирургических методик, использование которых позволяет обеспечивать достаточно высокий уровень кровотока в лоскутах на ножке. Тем не менее, рекомендуется весьма серьезно относиться к определению противопоказаний для использования методик реконструктивной пластики молочной железы.
Курение до сих пор является основным противопоказанием. Многочисленные исследования продемонстрировали объективное снижение (вплоть до полного прекращения) периферического кровообращения у курильщиков. Чаще всего встречается гипоперфузия лоскутов, чуть реже - нарушения венозного оттока. Снижение основных функциональных показателей системы дыхания, встречающееся достаточно часто у курящих лиц, может обусловливать развитие различного рода осложнений в послеоперационном периоде. Таким образом, реконструктивная пластика молочной железы с использованием микрохирургических методик абсолютно противопоказана женщинам, выкуривающим более 20-30 сигарет в день.
Для проведения микрохирургической реконструктивной пластики молочной железы необходимым условием является полный отказ от курения в течение как минимум 3 мес. до предполагаемого хирургического вмешательства (несмотря на то, что подобные меры не позволяют избежать развития отсроченных нежелательных проявлений, связанных с курением).
Ожирение также сопровождается нарушениями перфузии тканей. Таким образом, микрохирургическая реконструктивная пластика молочной железы противопоказана женщинам с индексом массы тела более 30 (клинически выраженное ожирение).
Проведение курсов химиотерапии также может сопровождаться нарушениями микроциркуляции и ухудшением функций стволовых клеток. Данное обстоятельство необходимо учитывать при планировании пересадки донорских стволовых клеток.
Микрохирургическая реконструктивная пластика молочной железы вследствие своей продолжительности характеризуется относительно высоким риском тромбообразования; таким образом, хирургическое вмешательство противопоказано тем пациентам, у которых имеется повышенный риск тромботических осложнений вследствие нарушений в системе гемостаза. Проведение гормональной заместительной терапии, а также анти-гормональной терапии должно быть приостановлено в предоперационном периоде. Для уменьшения риска возникновения осложнений, связанных с тромбообразованием, рекомендуется тугое эластическое бинтование нижних конечностей (интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде).
Лучевая терапия на парастернальные лимфатические узлы сегодня уже не расценивается как потенциальное противопоказание. Выраженные процессы рубцевания также достаточно редко являются противопоказаниями для проведения реконструктивной аутопластики молочной железы с использованием тканей нижних отделов передней брюшной стенки.
Тенденция к повышенной кровоточивости, а также наличие дефектов в системе гемостаза (тромботические осложнения) в анамнезе являются противопоказаниями для выполнения каких-либо сложных, объемных оперативных вмешательств. Пациентам в предоперационном периоде настоятельно рекомендуется прекратить прием любых препаратов, повышающих свертываемость крови (включая витамин С). Следует принимать во внимание то, что аспирин обладает длительным периодом полувыведения, в связи с чем необходимо заранее произвести отмену данного препарата.
Микрохирургическая реконструктивная пластика молочной железы не противопоказана женщинам, которые в будущем планируют иметь детей.
К относительным противопоказаниям можно отнести нарушения психического состояния (эмоциональную лабильность и пр.), а также резкое снижение мотивации.
ж) Предоперационная подготовка:
1. Нанесение линий предоперационной разметки. Линии разметки наносят в положении стоя. Сначала отмечают уровень субмаммарной складки и проверяют соответствие с контралатеральной стороной. Необходимо помнить о том, что субмаммарная складка сместится вниз после закрытия дефекта в нижних отделах передней брюшной стенки (в месте выкраивания лоскута). Далее, используя контралатеральную сторону в качестве ориентира, отмечают анатомические границы молочной железы (край грудины, верхний край и латеральный край по передней подмышечной линии).
Правильное очерчивание контуров лоскута требует от хирурга соответствующего уровня квалификации и достаточно большого клинического опыта. Необходимо очертить такую площадь, чтобы было возможно получить достаточное количество ткани для выполнения реконструктивной пластики молочной железы без натяжения по краям раны, а также чтобы создать условия для быстрого заживления раны с образованием симметричных послеоперационных рубцов. Определение количества тканей в верхней и нижней областях передней брюшной стенки осуществляют методом «щипка» (формирования складки) в положении стоя или сидя.
Принимая во внимание параумбиликальное расположение перфорантных артерий, рекомендуют сформировать лоскут таким образом, чтобы его верхний край находился выше пупка (или на уровне пупка). Любые изменения длины лоскута могут быть осуществлены только путем смещения его нижней границы. У женщин с достаточно плотной передней брюшной стенкой обычно требуется лоскут меньшей длины. Следует подходить к выкраиванию лоскута с учетом особенностей конституции тела.
В более ранних публикациях приводились данные об использовании так называемого среднего абдоминального лоскута с образованием послеоперационного рубца в надлобковой области. После определения длины средней части лоскута (обычно 13-18 см) наносят симметричные линии, ограничивающие латеральные границы лоскута; нанесение линий разметки необходимо осуществлять в положении стоя. В зависимости от предпочтений пациента и хирурга границы лоскута могут проходить по уровню передних верхних подвздошных остей или выше, по аналогии с методикой латеральной пластики передней брюшной стенки по Теду Локвуду (Ted Lockwood).
Наружные границы лоскута должны быть симметричными; обычно их отмечают на расстоянии 15-20 см от срединной линии тела. Завершение нанесения линий разметки осуществляют в положении стоя или в положении тела с согнутой спиной. Необходимо выждать определенное время для того, чтобы убедиться в том, что линии разметки нанесены верно и симметрично. Проверку правильности определения границ лоскута выполняют в положении стоя. Заключительную проверку осуществляют непосредственно на операционном столе с внесением соответствующих корректив.
Поскольку выкраивание абдоминального лоскута почти во всех случаях сопровождается образованием избытка кожи для пластики, нет необходимости в стратегически выгодном размещении островка кожи (методика описана в разделе, посвященном реконструктивной пластике с использованием лоскутов широчайшей мышцы спины).
Рисунок 7. Нанесение предоперационной разметки перед выполнением билатеральной реконструктивной пластики груди с использованием поперечного лоскута прямой мышцы живота/ лоскута с глубокими перфорантными сосудами из системы нижней надчревной артерии (TRAM/ DIEP-лоскуты). Лоскут формируется из супраумбиликальной части (зоны над пупком, где имеется основное количество перфорантных сосудов; наиболее крупные из этих сосудов отмечены крестами после выполненной УЗДГ). Также отмечаются области, в которых будут сформированы субмаммарные складки; определяется объем диссекции подкожной жировой клетчатки. Для достижения эстетически благоприятных результатов целесообразно выполнить резекцию кожи ниже послеоперационного рубца после мастэктомии на 2-3 см выше линий разметки, соответствующих субмаммарным складкам (зона обозначена прерывистым контуром на левой стороне).
з) Мероприятия в предоперационном периоде. Несмотря на то, что переливание крови обычно не требуется в ходе оперативного вмешательства, авторский коллектив рекомендует начинать оперативное вмешательство с наличием в запасе двух доз эритроцитарной массы (аутологическая кровь, забор которой необходимо осуществить заблаговременно, в предоперационном периоде). Во-первых, переливание аутологической эритроцитарной массы позволяет облегчить течение послеоперационного периода. Во-вторых, запасание аутологической крови настраивает женщину на соответствующий лад, убеждая ее в том, что предстоит достаточно серьезное оперативное вмешательство.
За день до оперативного вмешательства рекомендуется осуществить грамотную предоперационную подготовку кишечника. Это способствует более быстрому заживлению раны в области передней брюшной стенки (в месте выкраивания лоскута), а также улучшает течение послеоперационного периода. Любые нарушения функционального состояния кишечника должны четко отслеживаться в послеоперационном периоде.
Выполнение оперативного вмешательства рекомендуется осуществлять в полу-сидячем положении тела, с отведенными руками.
Тугое эластическое бинтование нижних конечностей должно осуществляться ин-траоперационно и в раннем послеоперационном периоде для того, чтобы обеспечить функционирование мышечного насоса (икроножные мышцы голени).
Перед началом хирургического вмешательства область запланированных разрезов, а также место предполагаемой диссекции кожи (зона послеоперационного рубца после мастэктомии) инфильтрируют тумесцентным раствором (адреналин, разведенный физиологическим раствором натрия хлорида). Во избежание необязательной кровопотери интраоперационно целесообразно поддерживать уровень артериального давления в пределах не более 100 мм рт.ст. Интраоперационное введение кристаллоидных и коллоидных растворов также должно быть сведено к минимуму.
