Протокол операции реконструктивной пластики молочной железы лоскутом широчайшей мышцы спины
а) Нанесение предоперационной разметки. Островок кожи и точки, соответствующие размерам контралатеральной молочной железы, должны быть нанесены на грудную стенку в области зоны мастэктомии. Принципиально важно, чтобы линии разметки не были стерты в ходе оперативного вмешательства, поскольку верное нанесение линий разметки может быть выполнено исключительно в положении стоя.
Субмаммарная складка, являющаяся важным ориентиром, должна быть отмечена на стороне мастэктомии в соответствии с расположением данной складки на противоположной стороне. При наличии сомнений целесообразнее расположить складку ниже, поскольку последующие изменения в тканях (капсулярная контракция, рубцовые изменения) приведут к смещению ее вверх.
Далее необходимо нанести линии разметки на интактной молочной железе (по верхней границе, по парастернальной линии, а также по передней подмышечной линии). Затем указанные линии наносятся в области предполагаемой операции.
Еще одним принципиально важным моментом является определение расположения и размеров островка кожи над широчайшей мышцей спины. Для того чтобы послеоперационный шрам имел оптимальное расположение, островок кожи следует поместить в направлении естественного избытка кожи (из верхнемедиальной части в нижнелатеральную). При выполнении разреза через подмышечную ямку, т.е. напротив линий натяжения кожи, могут образоваться деформационные изменения по типу «собачьего уха» в подмышечной ямке, что приводит к образованию более широкого послеоперационного рубца (рис. 9).
Как бы то ни было, нередко не представляется возможным грамотно расположить островок кожи в области мастэктомии, в частности, в нижнелатеральных отделах молочной железы (см. статью на сайте, посвященную стратегически выгодному размещению островка кожи). Полное отсоединение широчайшей мышцы спины от места ее прикрепления, а также мобилизация торако-дорсального сосудисто-нервного пучка позволяют обеспечить достаточно свободное вращение лоскута для оптимального размещения островка кожи в зоне мастэктомии.
Если поворот лоскута недостаточен для выполнения необходимых манипуляций, то может потребоваться забор необходимых тканей со спины (как правило, подобные манипуляции сопровождаются образованием видимых шрамов на спине) для коррекции расположения островка кожи в области мастэктомии.
Островок кожи может быть размещен как кверху, так и дистальнее от мышцы. При необходимости можно размещать островок вне границ мышцы, поскольку кожа адекватно кровоснабжается перфорантными сосудами.
Пластика лоскутом широчайшей мышцы спины с сохранением мышц и перфорантных сосудов показана только в тех случаях, когда планируется выполнение реконструктивной пластики аутотканями. В противном случае, для грамотного закрытия имплантата потребуется наличие мышечного слоя.
Разметка на спине начинается с нанесения соответствующих линий, начиная с нижнего края лопатки. Затем отмечаются точки по задней стенке подмышечной ямки (частично образована широчайшей мышцей спины), по протяженности мышцы в подмышечной ямке и на спине. Размер островка кожи, который должен быть выкроен, зависит от нехватки кожи для пластики на передней стенке грудной клетки.
Стандартными являются размеры от 6-8 до 14-16 см. Островок кожи размещается на широчайшей мышце спины таким образом, чтобы его можно было бы расположить на дефекте после мастэктомии или в нижнелатеральном квадранте как можно раньше.
При нанесении необходимой разметки можно использовать любой материал, по размерам соответствующий островку кожи (рис. 6). Чем более свободно удается осуществить диссекцию лоскута, тем больше свободы для манипуляций имеется у хирурга, что позволяет расположить шрам в менее доступных для обозрения областях.
Рисунок 6. Принципы реконструктивной пластики молочной железы с использованием лоскута широчайшей мышцы спины:
а. После выполнения разреза вокруг островка кожи производится диссекция широчайшей мышцы спины.
б. Широчайшая мышца спины выводится из своего ложа, выкраивается перемещаемый лоскут.
Рисунок 6. Продолжение. в. Лоскут широчайшей мышцы спины перемещается по специально созданному туннелю через подмышечную впадину на переднюю грудную стенку.
г. Края лоскута широчайшей мышцы спины фиксируются к стенке грудной клетки, после чего выполняется закрытие места иссечения рубца после мастэктомии островком кожи.
б) Мобилизация лоскута. Данный этап реконструктивной пластики начинается с того, что телу женщины придается среднелатеральное положение. Область хирургических манипуляций должна включать в себя спину, грудную стенку, а также подмышечную ямку (см. рис. 7). Руке женщины при этом целесообразнее придать положение флексии, однако данное условие не является обязательным.
Рисунок 7. Этапы реконструктивной пластики молочной железы с использованием лоскута широчайшей мышцы спины:
а. Нанесение линий разметки, очерчивающих островок кожи (имеет косонисходящее направление) от угла лопатки.
Рисунок 7. Продолжение. б. Широчайшая мышца спины поднята со своего ложа.
Рисунок 7. Продолжение. в. Широчайшая мышца спины мобилизована по направлению кпереди, вследствие чего порция мышцы находится в подмышечной ямке без образования складок и валиков в нижней части (если мышечные волокна не пересечены).
Рисунок 7. Продолжение. г. При положении женщины на спине осуществляется перемещение мышцы кпереди.
Рисунок 7. Продолжение. д. Широчайшая мышца спины уложена на переднюю стенку грудной клетки как большая грудная мышца.
Рисунок 7. Продолжение. е. Островок кожи помещен в нижнелатеральную область молочной железы для достижения симметричности контуров.
Островок кожи надсекается скальпелем до собственной фасции мышцы по направлению книзу. Разрез через подкожные структуры должен проходить вдали от лоскута для того, чтобы слой мышц был покрыт достаточным слоем подкожной жировой клетчатки. Непосредственно рядом с островком кожи, глубже поверхностной фасции, рекомендуется оставить достаточное количество подкожной жировой клетчатки на мышце для обеспечения полного укрытия лоскута, размещенного на дефекте после мастэктомии. Выполнение диссекции на уровне подкожной жировой клетчатки не рекомендовано, поскольку это обязательно приведет к сморщиванию шрама, что нежелательно.
Затем осуществляется ревизия мышцы. Верхний край мышцы обычно не визуализируется вследствие его расположения под нижним краем лопатки. У верхнего края рекомендуется осуществлять диссекцию в направлении подмышечной ямки до тех пор, пока не удается завести палец под мышцу и продолжить диссекцию тупым способом. Тупая пальцевая диссекция мышцы позволяет визуализировать ее латеральный край у задней стенки подмышечной ямки. Необязательно выделять каждое мышечное волокно; важнее всего визуализировать и выделить сосуды в лоскуте. Далее необходимо продолжить диссекцию книзу, вдоль латерального края.
При диссекции мыщц можно пользоваться электрокаутерной методикой, что позволяет минимизировать кровотечение путем одновременного пересечения и коагуляции сосудов. Сосуды более крупного калибра необходимо клиппировать и коагулировать по отдельности (при необходимости - прошивать и перевязывать).
На следующем этапе выполняется диссекция мышцы от места ее прикрепления (как с латеральной, так и с медиальной стороны). Мобилизацию паравертебральной порции мышцы следует выполнять осторожно, во избежание повреждения трапециевидной мышцы, покрывающей небольшую часть широчайшей мышцы спины. В частности, необходимо избегать повреждения тяжей фасции вдоль позвоночного столба, где мышечные волокна образуют сухожильные тяжи. При наличии достаточного опыта и квалификации хирурга может быть выполнена атравматичная или минимально травматичная диссекция.
Протяженность диссекции мышцы определяется количеством тканей, необходимых для пластики. В ходе диссекции особенное внимание рекомендуется уделить манипуляциям в области нижней порции мышцы, поскольку там проходят сосуды крупного калибра.
После мобилизации периферических отделов мышцы приступают к выкраиванию лоскута и отделению его от грудной стенки. Диссекция нижней порции обычно не представляет каких-либо трудностей, поскольку в указанной области не имеется прочных фасциальных сращений с грудной стенкой. Тем не менее, следует с особой тщательностью подходить к гемостазу при коагуляции и перевязке многочисленных перфорантных поясничных и межреберных сосудов.
Передняя зубчатая мышца покрывается плотным фасциальным слоем, диссекция которого должна осуществляться острым путем. Следует выполнять все манипуляции с особой осторожностью во избежание повреждения структур, расположенных под мышцей.
Рядом с подмышечной ямкой диссекция не представляет каких-либо сложностей по ходу мышечной ножки, в медиальном и латеральном направлениях, а также на уровне подкожной жировой клетчатки. Таким образом, в ходе данного этапа диссекции почти исключена вероятность повреждения торакодорсальных сосудов, которые входят в мышцу спереди (как бы «снизу»).
Наиболее сложный этап диссекции заключается в выделении торакодорсальных сосудов в месте их вхождения в мышцу. При наличии длинного разреза на спине сосуды могут визуализироваться сзади. Диссекция мышц, а также фасций в подмышечной ямке может осуществляться как тупым, так и острым методами. Даже у тех женщин, у которых ранее была выполнена диссекция структур подмышечной ямки с образованием видимых шрамов, представляется возможным достаточно легко обнаружить место вхождения торакодорсальных сосудов в мышцу. Кроме того, обычно достаточно четко визуализируется место выхода артериального сосуда к передней зубчатой мышце.
Выделение и перевязка торакодорсального сосудисто-нервного пучка должны осуществляться только после диссекции широчайшей мышцы спины. Данный этап достаточно сложно осуществим у тех женщин, которым ранее выполнялась диссекция структур подмышечной ямки (однако в таких группах отмечается уменьшение риска травматического повреждения сосудов).
Рисунок 8. Реконструктивная пластика молочной железы с использованием лоскута широчайшей мышцы спины у 38-летней женщины крупного телосложения, с относительно маленькими размерами молочной железы (максимальный объем молочной железы и наибольшая проекция -в нижнелатеральном квадранте). Коррекция формы молочной железы осуществлялась с помощью перемещения островка кожи в область нижнелатерального квадранта. Верхняя порция эллипса выходит за пределы шрама после мастэктомии для уменьшения натяжения тканей.
Рисунок 8. Продолжение. г. Внешний вид до операции.
Рисунок 8. Продолжение. д, е. Внешний вид через 8 мес. после выполнения реконструктивной пластики молочной железы с использованием лоскута широчайшей мышцы спины и после установки имплантата (с формированием соска и ареолы).
Далее, непосредственно над местом вхождения сосудов, можно осуществить разделение массива мышц. Лучше всего данный этап осуществим путем диссекции мышечной ножки, которая идет по ходу торако-дорсальных сосудов в подмышечную ямку. Диссекция вдоль края большой круглой мышцы иногда сопряжена со значительными сложностями, в частности, потому, что в данной анатомической области проходит мелкий сосудистый пучок, который необходимо выделить и коагулировать. После этого следует лигировать и пересечь мышечные волокна при помощи электрокаутерной методики (скальпелем или ножницами).
Отделение мышцы создает условия для высокой подвижности лоскута, который может быть перемещен на достаточно большое расстояние. Помимо всего прочего, данный этап позволяет избежать образования выпячиваний в области подмышечной ямки (что достаточно часто встречается после реконструктивной пластики молочной железы).
Радиус, вокруг которого может осуществляться ротация мышцы кпереди, может быть еще более увеличен после пересечения артериальной ветви к передней зубчатой мышце. Пересечение данного сосуда рекомендуется выполнять только после проверки состоятельности торакодорсального кровотока.
Лоскут, который теперь прикрепляется к окружающим тканям лишь в области торакодорсального сосудисто-нервного пучка, может поворачиваться в необходимом направлении и перемещаться в область молочной железы. На сегодняшний день у специалистов не имеется единого мнения по поводу того, стоит или нет пересекать торакодорсальный нерв. Согласно мнению авторского коллектива, подобная тактика оправдана, поскольку это препятствует какой бы то ни было двигательной мышечной активности в области реконструированной молочной железы. Тем не менее, пересечение нерва приводит к атрофическим изменениям мышечной ткани.
Для пересечения торакодорсального нерва необходимо выделить (дальнюю) центральную часть и пересечь нерв на протяжении как минимум 2 см. Если нерв пересекается в дистальной части, после того, как он разделяется на переднюю и заднюю ветвь, имеется риск сохранения остаточной торакодорсальной иннервации.
Затем в области поднятого лоскута следует тщательно выполнить гемостаз. В частности, рекомендуется перевязать межреберные и поясничные перфорантные сосуды с целью профилактики повторных кровотечений.
Лоскуты меньшего размера могут перемещаться в подмышечную ямку без закрытия ран в месте выкраивания лоскута. Тем не менее, если размеры лоскута слишком велики, он должен перемещаться посредством техники «выкатывания» в область подмышечной ямки или на грудь, чтобы закрыть образовавшийся дефект на спине.
Закрытие раневого дефекта должно осуществляться не только путем сближения субдермальных краев, но также и посредством ушивания поверхностной фасции вворачивающим швом (для профилактики образования шрамов).
После этого тело женщины помещается в полусидячее положение. Если лоскут уже полностью мобилизован, руки могут быть помещены за спину. Если же лоскут лишь частично мобилизован, руки должны быть отведены для более удобной диссекции структур подмышечной ямки, торакодорсальных сосудов и мышечной ножки спереди.
Рисунок 9. 54-летняя женщина, у которой удалось достичь достаточно хорошей симметричности путем расположения кожного островка в нижнелатеральном квадранте молочной железы. К несчастью, отмечается видимый рубцовый дефект после выкраивания лоскута широчайшей мышцы спины (вследствие использования нежелательной техники разреза).
в) Установка лоскута. Выполнение разрезов в области рубца после мастэктомии обсуждалось в предыдущих разделах.
У женщин, перенесших мастэктомию, выполняется отделение кожи в области молочной железы от большой грудной мышцы для достижения соответствия противоположной груди.
Формирование туннеля под кожей для перемещения лоскута должно выполняться на I уровне подмышечной ямки. Целесообразнее всего начинать выполнение диссекции по ходу латерального края большой грудной мышцы по аналогии со стандартным вариантом диссекции. Обычно диссекция осуществляется тупым способом и проводится с целью формирования туннеля в зоне выкраивания лоскута в широчайшей мышце спины. Затем туннель расширяется до тех пор, пока в него свободно не войдут три-четыре пальца. Данного расстояния обычно хватает для перемещения через него выкроенного лоскута.
Кожа лоскута фиксируется кольцевидными цапками и перемещается на грудную стенку. Принципиально важно недопущение закручивания лоскута или его сосудистой ножки. Закручивание (торсия) может развиваться, в частности, при выполнении полной диссекции торакодорсальных сосудов и проявляется застойными явлениями в венозном русле лоскута, что приводит к его повреждению.
После установки островка кожи осуществляются выведение мышцы под кожу и фиксация ее отдельными узловыми швами.
Выбор имплантата правильной формы и нужных размеров является далеко не простой задачей и требует от хирурга достаточного опыта и квалификации. В свете данного обстоятельства рекомендуется использование временных ориентировочных имплантатов. При выполнении реконструктивной пластики лоскутным методом размеры имплантата не имеют такого значения, как при реконструктивной пластике с использованием аутотканей. Как бы то ни было, согласно мнению авторского коллектива, наиболее целесообразным является использование имплантатов анатомической формы.
В любом случае, вне зависимости от выбранной методики реконструктивной пластики молочной железы, необходимо учитывать тенденцию к уменьшению объема лоскута с течением времени. Таким образом, рекомендуется изначально устанавливать имплантаты большего объема.
Если известно, что в ходе мастэктомии были удалены ткани общей массой 400 г, необходимо использовать имплантат соответствующего объема. Стоит отметить, что объем лоскута составляет примерно от 1/3 до 1/2 общего объема молочной железы (в зависимости от выкроенного лоскута кожи) после реконструктивной пластики. Этим и должен определяться объем используемого имплантата.
Рисунок 10. а-г. Схематическое изображение этапов реконструктивной пластики молочной железы с использованием перемещаемого лоскута широчайшей мышцы спины. Островок кожи может быть частично или полностью деэпителизирован в продольном направлении (с формированием двойной складки из мышцы) для достижения необходимого объема.
При полусидячем положении тела женщины установленному островку кожи придается конечная форма, после чего проверяется соответствие размеров и формы с контралатеральной стороной. Избыток кожи в области лоскута не резецируется, а деэпителизируется и помещается под кожу в области молочной железы. После установки имплантата под мышцу осуществляется его фиксация к периферическим отделам дефекта после мастэктомии для того, чтобы убедиться в наличии мышечного слоя над имплантатом.
Важным этапом является тщательное сближение ножки лоскута (иногда она имеет достаточно большие размеры в толщину) и большой грудной мышцы для предотвращения смещения ножки в подмышечную ямку. Следует достаточно осторожно подходить к выполнению указанного этапа, чтобы исключить создание избыточного натяжения тканей и сдавление торакодорсальных сосудов.
Лоскуты широчайшей мышцы спины достаточно часто используют при выполнении вторичных реконструктивных пластических вмешательств после неэффективной первичной реконструктивной пластики с применением имплантатов. В подобных ситуациях необходимо полностью удалить сам имплантат и окружающую его капсулу. Если изначально имплантат был установлен под большую грудную мышцу, при вторичной реконструктивной пластике целесообразно применять методики с использованием лоскута широчайшей мышцы спины (с установкой имплантата под мышцу).
Тем не менее, в ряде случаев данная методика может сопровождаться недостаточно удовлетворительными результатами вследствие того, что волокна большой грудной мышцы обусловливают сокращение и смещение кожного покрова на груди. Таким образом, оптимальным вариантом представляется репозиция большой грудной мышцы на грудной стенке и реконструкция поверхностных слоев. Для этого необходимо выполнить диссекцию кожи над большой грудной мышцей и фиксировать мышцу к периосту ребер узловыми швами. Дальнейшие этапы реконструктивной пластики ничем не отличаются от этапов, описанных выше.
Определение субмаммарной складки является залогом успеха реконструктивного вмешательства в отдаленном послеоперационном периоде. Кожа молочной железы фиксируется к грудной стенке узловыми швами, после чего проверяется соответствие с контралатеральной стороной. Детали описаны в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
Рисунок 11. a-в. Схематическое изображение этапов реконструктивной пластики молочной железы с использованием крестообразного перемещаемого лоскута широчайшей мышцы спины.
г) Реконструктивная аутопластика молочной железы с использованием лоскута широчайшей мышцы спины. Кожно-мышечный лоскут широчайшей мышцы спины может быть использован также в рамках реконструктивной аутопластики груди. Данный вариант пластики наиболее подходит для стройных женщин с небольшими или средними размерами молочной железы (см. рис. 12).
Рисунок 12. 55-летняя женщина, внешний вид груди после выполненной мастэктомии справа. Контралатеральная молочная железа небольших размеров, что создает условия для выбора в пользу реконструктивной пластики с использованием лоскута широчайшей мышцы спины.
а, б. Внешний вид до операции.
Рисунок 12. Продолжение. в-е. Внешний вид в ходе оперативного вмешательства.
Рисунок 12. Продолжение. ж, з. Внешний вид через 6 нед. после отсроченной реконструкции соска (методики звездообразного лоскута и татуировки). Удалось добиться хорошей симметрии и удовлетворительной формы молочной железы.
Поскольку перемещенный лоскут широчайшей мышцы спины спустя некоторое время уменьшится в объеме примерно на 50%, конечный объем лоскута будет зависеть, прежде всего, от размеров островка кожи и подкожной жировой клетчатки. Другими словами, чем больше требуется объем, тем длиннее будет послеоперационный рубец на спине. Таким образом, в формировании молочной железы будут принимать участие выделенный лоскут широчайшей мышцы спины, который помещается под сохранившуюся кожу молочной железы или в послеоперационный рубец после мастэктомии.
1. Показания. Теоретически реконструктивная аутопластика молочной железы с использованием лоскута широчайшей мышцы спины может быть выполнена любой женщине, при условии достаточной длины лоскута, а также при сохранении целостности анатомических структур после травмы или выполненного оперативного вмешательства.
При проведении реконструктивной аутопластики молочной железы с использованием лоскута широчайшей мышцы спины в первую очередь необходимо мобилизовать аутоткани из нижних отделов передней брюшной стенки. Реконструкция лоскутом широчайшей мышцы спины целесообразна у женщин с небольшими или средними размерами груди, а также при невозможности использования TRAM- или DIEP-методик. Кроме того, немаловажными моментами являются предпочтения женщины, а также опыт и квалификация хирурга.
Говоря в общем, поскольку размер молочной железы обычно коррелирует с объемом находящейся в ней подкожной жировой клетчатки, реконструкция лоскутом широчайшей мышцы спины позволяет восстанавливать молочную железу до размера А или В с достаточно хорошими результатами. Для формирования больших объемов целесообразнее использовать аутоткани из нижних отделов передней брюшной стенки.
Помимо всего прочего, для использования лоскута широчайшей мышцы спины могут иметься медицинские показания, в частности, курение в течение продолжительного времени, а также другие факторы, препятствующие нормальному процессу заживления ран.
Наконец, немаловажным фактором является длина разреза на спине, определяющая объем тканей, которые могут быть перемещены в область молочной железы.
2. Техника хирургического вмешательства. В зависимости от требующегося объема тканей для пластики определяется площадь лоскута кожи над широчайшей мышцей спины. Наиболее предпочтительно, чтобы разрез проходил в направлении от верхнемедиального угла к нижнелатеральному. У стройных женщин оптимальная ширина лоскута составляет примерно 7 см, у полных женщин - 8-9 см, а у женщин с избыточной массой тела - 10-12 см. Островок кожи может выходить на 5-7 см за переднюю или заднюю границу широчайшей мышцы спины без ухудшения кровотока непосредственно в лоскуте.
Согласно мнению авторского коллектива, создание лоскута в форме цветка (по направлению к подмышечной ямке) представляется неудачным вариантом, поскольку в подобных случаях имеет место образование шрамов.
С помощью более широких разрезов представляется возможным поднять лоскут, провести диссекцию его плечевой порции и выделить торакодорсальный сосудисто-нервный пучок (техника выделения торакодорсального нерва - см. отдельную статью на сайте, посвященную описанию техники хирургических манипуляций в ходе реконструктивной пластики лоскутом широчайшей мышцы спины - просим пользоваться формой поиска выше).
Для достижения хороших результатов, длительно сохраняющихся в послеоперационном периоде, в частности, для формирования эстетически удовлетворительной формы молочной железы чаще всего используется реконструктивная пластика с использованием лоскута широчайшей мышцы спины. Обычно недостаточно просто поместить лоскут широчайшей мышцы спины в необходимое место под кожей в зоне молочной железы: следует тщательно продумать всевозможные варианты с учетом того, что со временем произойдет опущение сформированной молочной железы.
По аналогии с методикой «внутренней» имплантатной реконструктивной пластики форма молочной железы должна создаваться путем фиксации дермы и подкожной жировой клетчатки в области лоскута; при необходимости разрез может проходить через мышцы для достижения лучшей проекции.
Рисунок 13. 54-летняя женщина, которой была выполнена подкожная мастэктомия и реконструктивная пластика (с использованием имплантатов) правой молочной железы. Отмечается недостаточность объема молочной железы в медиальных отделах, и результаты коррекции были признаны неудовлетворительными. Наиболее оправданной тактикой в подобных случаях является реконструктивная пластика с использованием лоскута широчайшей мышцы спины:
а, б. Внешний вид до операции.
Рисунок 13. Продолжение.в, г. Внешний вид через 3 мес. после реконструктивной пластики с использованием лоскута широчайшей мышцы спины; отмечается достаточный объем в медиальных отделах. Кроме того, была выполнена коррекционная мастопексия слева.
Традиционно используются U-образные или J-образные лоскуты. J-образные лоскуты используются для удерживания сегментов кожи, тогда как U-образные (или каплевидные) лоскуты — для увеличения проекции молочной железы (формируются по типу «собачьего уха» в центральной части). Увеличить выраженность птоза можно при помощи асимметричного сшивания краев раны - вершина наружного сегмента кожи фиксируется к нижней части внутреннего сегмента кожи (см. рис. 11).
У женщин, перенесших мастэктомию, после иссечения послеоперационного рубца и диссекции кожи лоскут временно помещается в рану после мастэктомии. Далее выделяется порция кожи, которая будет фиксирована поверх лоскута и которая будет определять внешний вид молочной железы. Оставшаяся часть лоскута деэпителизируется. Помимо швов, фиксирующих мышечный лоскут, необходимо наложить швы вокруг островка кожи для создания приемлемой формы и для достижения хороших результатов, длительно сохраняющихся в послеоперационном периоде.
3. Выкраивание лоскута широчайшей мышцы спины с сохранением перфорантных сосудов. При проведении реконструктивной аутопластики молочной железы с использованием лоскута широчайшей мышцы спины конечный объем лоскута зависит, прежде всего, от объема слоя дермы и подкожной жировой клетчатки. Предпринимались многочисленные попытки уменьшить выраженность дефекта в месте выкраивания лоскута путем сохранения перфорантных сосудов и мышц.
В основе методики лежит использование того факта, что торакодорсальная артерия делится в толще широчайшей мышцы спины на переднюю и заднюю ветви. При сохранении переднего сосудисто-нервного пучка представляется возможным выполнение диссекции лоскута с ножкой по ходу заднего сосудисто-нервного пучка. Полная мобилизация и поворот лоскута (как в традиционном варианте методики) невозможны.
Диссекция лоскута с перфорантными сосудами обычно сопровождается еще большими сложностями. Обычно производится диссекция одного или двух лоскутов по ходу передней или задней ветви торакодорсальной артерии. Затем осуществляются поворот лоскута вокруг своей ножки (в состав которой входят лишь торакодорсальные артерия и вена) и установка его в область дефекта.
С точки зрения авторского коллектива, описанные методики являются слишком сложными для рутинного применения. Стандартная реконструктивная пластика молочной железы с использованием лоскута широчайшей мышцы спины характеризуется высокой степенью надежности, чего нельзя сказать о двух рассмотренных выше методиках. Помимо всего прочего, применение указанных методик характеризуется достаточно выраженными функциональными нарушениями в области плечевого пояса, что недопустимо для большинства женщин. Подводя итог, можно отметить, что применение описанных методик сопровождается достаточно большими сложностями в техническом плане, а также высокой степенью ассоциированного риска.
