Протокол операции реконструктивной пластики молочной железы с использованием TRAM-лоскутов
При анализе особенностей кровотока TRAM-лоскутов было показано, что глубокие нижние надчревные сосуды образуют доминантную сосудистую ножку, по которой осуществляется кровоснабжение нижнего лоскута из тканей передней брюшной стенки. Стандартные лоскуты формируются с ножкой, в состав которой входят верхние надчревные сосуды.
Как показано на рисунке 1, сосуды ножки лоскута образуют в тканях лоскута разветвленную сеть анастомозов с нижней надчревной артерией. Относительно высокая частота частичных некротических изменений в тканях лоскута (в том числе некроза подкожной жировой клетчатки) при использовании лоскутов на ножке обусловлена указанными выше анатомическими особенностями (которые сопровождаются нарушениями перфузии и венозного оттока крови).
Основным показанием для выполнения реконструктивной пластики молочной железы с использованием микрососудистых TRAM-лоскутов является необходимость в оптимизации кровотока в верхних отделах лоскута (в бассейне нижних эпигастральных сосудов, входящих в состав доминантной сосудистой ножки лоскута).
Рисунок 15. Свободный поперечный лоскут прямой мышцы живота (TRAM-лоскут) снабжается кровью из системы нижней надчревной артерии; отток крови осуществляется в нижнюю надчревную вену. Указанные сосуды проходят на 1 см выше паховой связки (отходя от наружных подвздошных артерий и вены соответственно) и обычно подходят к заднему краю мышцы на уровне дугообразной линии, после пересечения с нижними межреберными сосудами. Выполняется диссекция лишь относительно непротяженного участка фасции и мышцы с сохранением латеральной порции. Подкожные перфорантные сосуды входят в состав лоскута в его верхней части:
1. Нижние надчревные артерия и вена
2. Поперечная фасция
3. Дугообразная линия
4. Межреберные нерв, артерия и вена
5. Влагалище прямой мышцы живота (задний листок)
6. Прямая мышца живота (m. rectus abdominis)
7. Поперечная мышца живота (m. transversus abdominis)
8. Внутренняя косая мышца живота (m. obliquus internus)
9. Наружная косая мышца живота (m. obliquus externus)
10. Наружная подвздошная артерия (a. iliaca externa)
11. Паховая связка (l. inguinalis)
12. Бедренные артерия и вена (a. et v. femorales)
Указанная особенность в то же время является и основным недостатком процедуры, поскольку при наложении сосудистых анастомозов всегда имеется определенный риск их несостоятельности. Вероятность возникновения несостоятельности сосудистых анастомозов определяется целым рядом факторов, прежде всего, квалификацией оперирующего хирурга. Частота возникновения несостоятельности сосудистых анастомозов в среднем составляет от 2 до 5% и всегда сопровождается тотальным некрозом и отторжением лоскута.
Как бы то ни было, парциальный некроз и некроз подкожной жировой клетчатки встречаются достаточно редко вследствие хорошего уровня перфузии. Для сравнения, подобные осложнения встречаются почти в 30% случаев после выполнения реконструктивной пластики молочной железы с использованием лоскутов на ножке.
Реконструктивная пластика свободным лоскутом имеет целый ряд преимуществ по сравнению с традиционными методиками:
- Дефект раны в месте выкраивания лоскута прямой мышцы живота минимален, что позволяет укрепить переднюю брюшную стенку.
- Кожа в области передней брюшной стенки не должна иссекаться до зоны послеоперационного дефекта после мастэктомии; при этом нет необходимости в формировании подкожного туннеля для перемещения лоскута.
- Использование указанной методики позволяет сохранить всю субмаммарную складку (с возможностью ее реконструктивной пластики в дальнейшем).
- Адаптация лоскута может осуществляться достаточно легко при формировании новой молочной железы, поскольку лоскут не «привязан» к мышечной ножке.
Наши собственные исследования показали, что методика характеризуется гораздо более удовлетворительными результатами (в плане эстетических аспектов).
На раннем этапе развития данной методики реконструктивной пластики в качестве альтернативы (реципиентные сосуды) рассматривались торакодорсальные артерия и вена (см. рис. 16, 17). Несмотря на то, что для получения достаточной свободы манипуляций в области реципиентных сосудов необходимо выполнение резекции реберного хряща, что создает дополнительные технические сложности, указанный недостаток хорошо компенсируется многочисленными плюсами методики.
Рисунок 16. Реципиентные сосуды при микрохирургической реконструктивной пластике молочной железы. Оптимальными для использования являются внутренние грудные артерия и вена, диссекция которых должна выполняться на уровне II или III ребра для получения соответствующего по калибру сосудистого участка. В качестве альтернативного варианта может рассматриваться использование торакодорсальных сосудов. Тем не менее, для выполнения данного типа анастомоза требуется достаточно длинная сосудистая ножка, причем лоскут нередко перемещается слишком далеко в латеральном направлении. Выполнение анастомозов с сосудами подмышечной ямки обычно требует аутовенозного шунтирования, например, с помощью фрагмента v. cephalica. В исключительных случаях в качестве реци-пиентных сосудов могут быть использованы перфорантные сосуды из системы внутренних грудных артерии/вены.
Рисунок 17. Диссекция внутренних грудных артерии и вены на уровне III ребра слева от грудины (была выполнена парциальная резекция большой грудной мышцы):
а. Периост (взят пинцетом) отделен от ребра распатором.
Рисунок 17. Продолжение. б. Субтотальное пересечение реберного хряща скальпелем.
Рисунок 17. Продолжение. в. Резекция ребра кусачками Люэра до заднего слоя периоста.
Рисунок 17. Продолжение. г. Подъем заднего слоя периоста элеватором Оверхольта - латеральнее сосудов (внимание: имеется достаточно высокий риск повреждения сосудов межреберного промежутка) - и пересечение периоста над элеватором Оверхольта скальпелем.
Рисунок 17. Продолжение. д. Подъем периоста и обнаружение сосудов; внутренняя грудная артерия обычно располагается несколько латеральнее внутренней грудной вены (на данном снимке артерия располагается медиальнее вены).
Рисунок 17. Продолжение. е. Область операции после повторной парциальной резекции ребра (II ребро) вследствие недостаточного диаметра вены; дальнейшее выделение сосудов на протяжении.
В отличие от методик с использованием торакодорсальных сосудов, при реконструктивной пластике молочной железы с использованием микрососудистых TRAM-лоскутов не образуется послеоперационных рубцов после предыдущих вмешательств и манипуляций. Перфузионное давление, обеспечиваемое внутренней грудной артерией, достаточно для нормального уровня кровообращения в лоскуте, а удобство в установке лоскута на грудной стенке позволяет добиться эстетически благоприятных результатов реконструктивной пластики.
В качестве альтернативной методики может рассматриваться использование торакодорсальных сосудов при формировании лоскута. Необходимо отметить, что наложение анастомозов должно выполняться выше уровня отхождения ветви к передней зубчатой мышце для сохранения достаточного уровня кровотока в широчайшей мышце спины. В литературе описаны методики использования и других реципиентных сосудов, однако указанные методики используются крайне редко.
Методики реконструктивной пластики молочной железы с использованием микрососудистых TRAM-лоскутов в редких случаях могут быть показаны при слишком высоком риске пластики с использованием лоскутов на ножке. К абсолютным факторам риска относятся курение, ожирение, выраженные процессы образования шрамов на передней брюшной стенке, а также лучевая терапия в анамнезе.
Как бы то ни было, даже при выполнении реконструктивной пластики свободным лоскутом показания должны выставляться в соответствии со строгими критериями.
Перед принятием окончательного решения в пользу выполнения реконструктивной пластики молочной железы с использованием микрососудистых TRAM-лоскутов во всех случаях необходимо иссечь послеоперационный рубец после мастэктомии и выделить реципиентные сосуды.
Рисунок 18. Свободный поперечный лоскут прямой мышцы живота (TRAM-лоскут):
а. Область мышцы, которая должна быть приподнята (заштрихованный участок), может быть еще меньших размеров (см. также рис. 19). Необязательно использовать всю ширину мышцы. Нижние надчревные сосуды входят в толщу мышцы с нижнелатеральной стороны, на 6-8 см выше лобка.
6. Сагиттальный разрез через толщу прямой мышцы живота, сосуд входит в центральную порцию мышцы; при формировании свободного поперечного лоскута прямой мышцы живота (TRAM-лоскута) мышцу пересекают ниже места вхождения в нее сосуда.
а) Выделение внутренних грудных артерии и вены. Во-первых, необходимо выполнить резекцию ребра на максимально возможном уровне. Это позволяет более четко подобрать вену соответствующего диаметра для наложения анастомоза (кроме того, ветвление вен отмечается в более каудальных отделах грудной клетки). Наиболее подходящей локализацией является место прикрепления к грудине II или III ребра. Разделение большой грудной мышцы выполняется электрическим ножом на 4 см выше места прикрепления к грудине II или III ребра.
Периост надсекается скальпелем и отделяется от ребра распатором. Примерно на 3 см от грудины выполняется горизонтальный разрез скальпелем №15. Необходимо соблюдать соответствующие меры предосторожности при расширении разреза по ходу ребра. В местах, в которых периост покрывает сосуды, для удаления хрящевой ткани используется зажим Люэра. В некоторых случаях представляется возможным сместить хрящевую ткань из области грудино-реберного сочленения. Если периост не поврежден, возможность повреждения сосудов, расположенных под ним, сводится к минимуму.
У латерального реберного края выделенный периост поднимается элеватором Оверхольта и иссекается. Для подъема периоста могут быть использованы зажимы с острыми концами браншей. Выделение артерии и вены рекомендуется осуществлять тупым методом, с использованием тупфера. При необходимости может применяться электрокаутерная методика диссекции. Периост, покрывающий сосуды, осторожно смещают к грудине.
Дальнейшая диссекция внутренней грудной артерии и вены должна проводиться в соответствии с принципами стандартной микрохирургической техники. Пересечение межреберных мышц над сосудами осуществляется со смещением концов мышц к верхнему краю ребер. Перфорантные сосуды должны быть коагулированы. Сосуды, проходящие в непосредственной близости к реципиентным сосудам, должны быть прошиты, перевязаны или клиппированы. Артерия и вена перевязываются и пересекаются. Для создания условий для удобного наложения анастомозов сосуды должны быть выделены на протяжении 2-3 см.
Стоит отметить, что артерия обычно имеет достаточно крупный диаметр, в то время как вена, наоборот, имеет тонкие стенки и с легкостью повреждается.
б) Выделение торакодорсальных сосудов. Анатомия торакодорсальных сосудов достаточно хорошо известна любому специалисту-гинекологу или хирургу, специализирующемуся на выполнении оперативных вмешательств в подмышечной области. Наличие в анамнезе манипуляций или диссекционных вмешательств в подмышечной области может в достаточной степени затруднить выделение сосудов, хотя это встречается довольно-таки редко. Повреждение торакодорсальных сосудов встречается крайне редко в ходе диссекции в подмышечной ямке.
Реципиентные сосуды, которые в некоторых случаях достаточно сложно идентифицировать, обычно располагаются глубже и в задних отделах подмышечной ямки. Стоит еще раз подчеркнуть, что в проксимальных отделах стенки сосудов характеризуются большей прочностью и более высоким уровнем перфузии. Диссекция торакодорсальных сосудов должна осуществляться выше уровня отхождения ветви к передней зубчатой мышце для сохранения кровотока в широчайшей мышце спины.
С другой стороны, выполнение протяженной диссекции может иметь определенные преимущества, поскольку это позволяет наложить анастомоз без натяжения тканей.
Все указанные выше факторы подтверждают целесообразность и эффективность использования внутренних грудных артерии и вены в качестве реципиентных сосудов при реконструктивной пластике молочной железы.
в) Выкраивание лоскута. Если при реконструктивной пластике молочной железы осуществляется выбор в пользу использования внутренних грудных артерии и вены в качестве реципиентных сосудов, то выбор способа формирования лоскута (на ипсилатеральной или контралатеральной ножке) зависит от предполагаемой формы молочной железы после коррекции, а также от локализации реципиентных сосудов (с учетом расстояния до подмышечной ямки). Последний из указанных факторов не так важен при наложении анастомозов с внутренней грудной артерией и веной. В принципе, могут использоваться как ипсилатеральная, так и контралатеральная ножка (при условии достаточной подвижности сосудистой ножки).
При выполнении оперативного вмешательства опытным хирургом можно не принимать во внимание определенные меры предосторожности, которые учитываются при стандартной диссекции. На первом этапе целесообразно выделить нижнюю эпигастральную артерию у латерального края прямой мышцы живота. Визуализировать артерию представляется возможным при разведении волокон мышцы (для профилактики повреждения нервных волокон, расположенных латерально). Кроме того, контралатеральная порция лоскута неплотно прикреплена к передней брюшной стенке, что существенно облегчает ее отделение.
Стандартная методика выполнения оперативного вмешательства описана нами поэтапно чуть ниже. Вначале выполняется разрез по ходу линий разметки, без отделения зоны пупочного кольца от передней брюшной стенки. Затем порция лоскута, находящаяся напротив мышечной ножки, приподнимается над передней брюшной стенкой на расстоянии 1 см по обе стороны от срединной линии.
Обычно мы не выполняем допплерографическое исследование для оценки расположения перфорантных сосудов в фасциальной части лоскута, поскольку полагаемся на клиническое представление о расположении латерального и медиального рядов перфорантных сосудов. При выкраивании лоскута обычно мы стараемся включить в фасциальную зону оба ряда перфорантных сосудов.
Диссекция кожного лоскута, включающего в себя несущую мышцу, осуществляется на 2-3 см в сторону от латерального края прямой мышцы живота. Диссекция на контралатеральной стороне позволяет получить ориентировочное представление относительно локализации и количества перфорантных сосудов.
В принципе, целью диссекции является формирование небольшой полоски или «окна» из медиальной порции прямой мышцы живота с сохранением как можно большей площади иннервации в латеральных отделах мышцы. Клинический опыт, а также анатомотопографические исследования показали, что у подавляющего большинства людей более крупные по диаметру перфорантные сосуды проходят в латеральных отделах прямой мышцы живота. В свете описанных выше обстоятельств, при выкраивании лоскутов мы во всех случаях предпринимаем попытки сохранить латеральные перфорантные сосуды.
Затем осуществляется диссекция в медиальной области лоскута для формирования медиальной границы (рис. 19, 20). Крупные перфорантные сосуды, расположенные в медиальной зоне лоскута, перевязываются и пересекаются. Далее выполняется горизонтальный разрез мышцы и фасции непосредственно ниже пупка для получения доступа к расположенным там структурам. Таким образом, завершается формирование верхней границы мышечного окна, выкраиваемого вместе с лоскутом. Подъем медиального и верхнего участков мышцы позволяет обнаружить расположенные там структуры и место вхождения в мышцу нижних надчревных сосудов.
Рисунок 19. Забор части прямой мышцы живота при формировании свободного поперечного лоскута (TRAM-лоскута). Вследствие существования нескольких вариантов вхождения сосудов целесообразнее вначале выполнять разрез в медиальной области (1), а затем - вверху (2). Медиальная порция мышцы может быть сохранена, она денервирована вследствие пересечения нервов. Поднятие мышцы может выполняться через разрезы 1 и 2, при этом можно контролировать ход сосудов. Разрез в латеральной области выполняется с целью выделения основного сосуда (3); при выполнении разреза, по возможности, сохраняют как можно больше мышечной ткани. Пересечение мышцы осуществляют непосредственно ниже места вхождения в нее сосуда (4).
Рисунок 20. Диссекция при формировании свободного поперечного лоскута прямой мышцы живота (TRAM-лоскута). С целью получения зрительного контроля хода сосудов рекомендуют вначале выполнить разрезы в медиальной области и вверху. Если провести линию разреза в латеральном направлении, имеется большая вероятность нарушения моторной иннервации мышцы вследствие пересечения нервных стволов:
а. Медиальный разрез.
Рисунок 20. Продолжение. б. Верхний разрез.
Рисунок 20. Продолжение. в. Видны нижние надчревные сосуды, входящие в мышцу с латеральной стороны.
Рисунок 20. Продолжение. г. Латеральный край мышцы определяется по направлению хода нижней эпигастральной артерии.
Рисунок 20. Продолжение. д. Осуществляется мобилизация лоскута для перемещения его к нижнему краю мышцы, ниже места вхождения сосудов.
Рисунок 20. Продолжение. е. Полностью мобилизованный лоскут прикрепляется к окружающим тканям лишь сосудистой ножкой.
Если протяженность фасциальной полоски в латеральную сторону слишком велика, то представляется возможным выполнить диссекцию полоски до уровня нижней надчревной артерии (или до места ее вхождения в мышцу). Затем выполняется латеральный разрез фасции и мышцы, после того как станет ясно, что крупные сосуды включены в состав сформированной мышечной порции лоскута. В редких ситуациях медиальное ветвление артерии более выражено, и выкраивание мышцы может быть продолжено в медиальном направлении. Как бы то ни было, в большинстве случаев сохраняется примерно 2-3 см латеральной порции мышцы.
Выполняется разделение мышечного компонента лоскута книзу, ниже места вхождения нижних эпигастральных сосудов в прямую мышцу живота, обычно на уровне дугообразной линии или чуть выше нее. Сосудистая ножка перевязывается, а остаток мышцы иссекается выше места перевязанной сосудистой ножки (могут использоваться элекгрокаутерные ножницы).
Особенное внимание необходимо уделить контролю гемостаза после пересечения нижних эпигастральных сосудов на уровне верхнего края мышечного компонента лоскута.
В зависимости от индивидуальных особенностей анатомического строения порция фасции протяженностью 6-7 см в некоторых случаях может быть разделена в нижнелатеральном направлении для более удобного выполнения диссекции сосудистой ножки до уровня малого таза. Перфорантные сосуды нередко проходят кпереди от сосудистой ножки (от места ее вхождения в прямую мышцу живота). Диссекция в данной области должна выполняться аккуратно, иногда с использованием лигирования клипсами.
Как уже было ранее отмечено, нижняя надчревная артерия проходит в сопровождении двух вен. Сопровождающие вены сливаются с образованием одной, более крупной, вены на уровне 3—4 см выше места впадения в сосуды малого таза. Целесообразно выделять сосудистую ножку после места соединения указанных выше вен, поскольку в подобном случае потребуется наложение всего лишь одного венозного анастомоза. При обеспечении достаточно хорошей экспозиции тканей ретрактором возможно выполнение диссекции без существенного повреждения волокон нижней части расслабленной прямой мышцы живота.
При интактной перфузии лоскута осуществляется проверка кровообращения во всех его зонах. Затем выполняется пересечение сосудистой ножки лоскута. Дистальные концы сосудов перевязываются отдельно с прошиванием для обеспечения надежного гемостаза.
Рисунок 21. Сравнение дефектов тканей в месте забора лоскута при использовании методик свободного поперечного лоскута прямой мышцы живота (TRAM-лоскута) и с использованием лоскута с глубокими перфорантными сосудами из системы нижней надчревной артерии (DIEP-лоскут):
а. Внешний вид области операции после того, как TRAM-лоскут на одной ножке был выкроен слева, а DIEP-лоскут - справа.
Рисунок 21. Продолжение. б. Мобилизация свободного TRAM-лоскута на левой стороне живота.
Рисунок 21. Продолжение. в. Мобилизация DIEP-лоскута на левой стороне живота.
г) Ушивание фасции. Несмотря на то, что пересечение мышцы выполнялось на уровне дугообразной линии, вследствие сокращения ее волокон происходит смещение данного уровня на 3-4 см. Таким образом, желательно фиксировать нижнюю границу пересеченной мышцы к дугообразной линии при помощи отдельных узловых швов для укрепления задней стенки влагалища прямой мышцы живота.
На следующем этапе выполняется ушивание косого разреза в нижнелатеральной области (который выполнялся для уменьшения степени натяжения тканей), после чего ушивается фасция с наложением швов в два слоя (первый слой - рассасывающийся шовный материал, 0; второй слой -нерассасывающийся шовный материал). Описанная тактика является стандартной при восстановлении целостности фасции. В тех случаях, когда отмечается появление дефектов в области пупочного кольца, целесообразно предпринять соответствующие меры, направленные на уплотнение контралатеральной фасции.
Использование сетки целесообразно только в случае недостаточной плотности соединительной ткани. Сетка также может быть использована для профилактики смещения пупочного кольца, однако данная манипуляция зачастую бывает гораздо более сложной, чем первичное прямое укрытие дефекта.
д) Восстановление кровообращения в лоскуте. На следующем этапе осуществляется связывание системы кровообращения в лоскуте с внутренними грудными артерией и веной.
Для наложения венозного анастомоза мы относительно недавно начали использовать хирургические скобы, что увеличивает надежность методики и существенно экономит время. Обычно нами используется хирургический степлер MCA, который позволяет накладывать анастомозы с просветом сосудов в пределах 1-3 мм. Для реконструктивной пластики молочной железы достаточно использовать кольца диаметром 2,0-3,0 мм.
Несмотря на относительно высокую стоимость оборудования, методика характеризуется целым рядом преимуществ. В частности, метод удобен при наложении анастомозов с внутренней грудной веной, несмотря на ее очень тонкие стенки (при использовании тактики стандартного хирургического шва могут иметь место достаточно выраженные стенозы).
После восстановления кровотока выполняется установка лоскута на грудной стенке; при этом настоятельно рекомендуется следить за тем, чтобы в зоне будущего анастомоза не было натяжения тканей. Далее выполняется наложение венозного анастомоза по типу «конец-в-конец». Сосуды клиппируются, после чего перевязываются и отсекаются в дистальных отделах. Затем дистальный сосудистый участок промывается физиологическим раствором натрия хлорида с гепарином и, при необходимости, расширяется с помощью специальных сосудистых бужей.
После этого выполняется наложение на концы сосудов МСА-степлера с последующим выворотом концов сосудов в анастомозном кольце. Герметичность анастомоза обеспечивается двумя закрывающимися синтетическими кольцами и шестью стальными фиксаторами. Процедура наложения анастомоза занимает не более 10 мин и не представляет каких-либо сложностей для опытного микрохирурга.
Рисунок 22. Анастомозы сосудов при использовании методик свободного поперечного лоскута прямой мышцы живота (TRAM-лоскута) и с использованием лоскута с глубокими перфорантными сосудами из системы нижней надчревной артерии (DIEP-лоскут):
а. МСА-аппарат для наложения венозных анастомозов. Два синтетических кольца накладывают на концы венозных сосудов и соединяют, в результате чего формируют анастомоз.
Рисунок 22. Продолжение. б. Свободный TRAM-лоскут после наложения анастомоза; отмечается хорошее кровенаполнение сосудистой ножки.
Рисунок 22. Продолжение. в. Наложение анастомозов между сосудами DIEP-лоскута и внутренней грудной артерией и веной.
При отсутствии хирургического МСА-степлера наложение анастомоза выполняется вручную, с помощью отдельных узловых (или непрерывных) швов на каждую полуокружность (шовный материал 9-0).
После завершения формирования анастомозов, как правило, отмечается удовлетворительный отток венозной крови из лоскута сразу же после снятия сосудистых зажимов.
Далее необходимо выполнить диссекцию в области ножки лоскута для того, чтобы создать условия для формирования анастомоза без натяжения тканей в данной области. После клиппирования и лигирования дистальных отделов сосудов выполняется пересечение внутренней грудной артерии. При этом достаточно часто отмечается сокращение адвентициальной оболочки с выворотом интимы наружу. Интима обычно характеризуется достаточной толщиной в данной области и должна иссекаться во избежание ее попадания в линию шва и с целью профилактики ее разрыва.
Концы формирующегося анастомоза необходимо немного расширить с помощью сосудистых бужей и промыть физиологическим раствором с гепарином. Затем осуществляется сшивание концов сосудов путем наложения отдельных узловых швов (шовный материал 9-0). Обычно мы предпочитаем начинать наложение анастомоза с задней стенки. При выполнении данного этапа рекомендуется соблюдать все меры предосторожности во избежание стенозирования просвета анастомоза. Диаметр просвета нижней надчревной артерии всегда больше диаметра соответствующего реципиентного сосуда.
Перед восстановлением кровотока необходимо убедиться в герметичности потенциально слабых мест анастомоза и при наличии соответствующей необходимости выполнить наложение отдельных узловых швов (с учетом достаточно высокого перфузионного давления во внутренней грудной артерии). После восстановления кровотока выполняется устранение причин подтекания крови в зоне анастомоза (гемостаз, укрепление слабых мест).
Перфузия и венозный отток должны нормализоваться непосредственно сразу после восстановления кровообращения в лоскуте. Лоскут помещается на короткое время (на 4-5 мин) на салфетки, смоченные горячим физиологическим раствором, после чего выполняется повторная проверка перфузии. Необходимо добиться полного гемостаза, а также устранить любые патологические изменения в зоне анастомоза перед началом следующего этапа - установки лоскута.
Рисунок 23. Формирование контура молочной железы при использовании свободного поперечного лоскута прямой мышцы живота (TRAM-лоскута) и лоскута с глубокими перфорантными сосудами из системы нижней надчревной артерии (DIEP-лоскут); женщина находится в полусидячем положении:
а. Нанесение линий предоперационной разметки; выделяют область послеоперационного рубца после мастэктомии, а также границы диссекции кожи лоскута и границы запланированной резекции кожи (от послеоперационного рубца до синей линии разметки), на 2-3 см выше субмаммарной складки.
Рисунок 23. Продолжение. б. Резекция кожи.
Рисунок 23. Продолжение. в. Диссекция лоскута кожи и выделение области анастомоза с системой внутренних грудных сосудов (ранее женщина перенесла парциальную резекцию большой грудной мышцы).
Рисунок 23. Продолжение. г. Свободный поперечный лоскут прямой мышцы живота (TRAM-лоскут), который был развернут на 180° после завершения анастомозов.
Рисунок 23. Продолжение. д. Фиксация бывшей верхней границы лоскута к вновь сформированной субмаммарной складке.
Рисунок 23. Продолжение. е. Латеральная резекция лоскута вдоль передней подмышечной линии.
Рисунок 23. Продолжение. ж. Определение необходимой степени птоза молочной железы (для соответствия с противоположной стороной) с установкой TRAM-лоскута под верхний лоскут, формирование необходимого объема тканей.
Рисунок 23. Продолжение. з. Внешний вид области операции после фиксации тканей скобами.
Рисунок 23. Продолжение. и. Истончение медиальной порции лоскута.
Рисунок 23. Продолжение. к. Нанесение линий разметки на лоскуте (для определения его положения относительно окружающих тканей в ходе дальнейших манипуляций).
Рисунок 23. Продолжение. л. Внешний вид после деэпителизации верхней порции лоскута, которая будет перемещена под кожу груди.
Рисунок 23. Продолжение. м. Область операции по завершении всех манипуляций.
е) Размещение лоскута. При отсроченных реконструктивных вмешательствах имеет смысл выполнять подготовку области послеоперационного дефекта после мастэктомии (согласно технике, описанной в разделе, посвященном реконструктивной пластике лоскутами на ножке). В частности, необходимо выполнить иссечение кожи в области послеоперационного рубца после мастэктомии до субмаммарной складки и выполнить фиксацию субмаммарной складки к стенке грудной клетки. Поворот TRAM-лоскута обычно не представляет особых сложностей и может быть выполнен в любом необходимом направлении.
Техника вмешательства подтвердила свою эффективность при «нормальных» вариантах реконструктивной пластики. При положении тела женщины в сидячем положении выполняется поворот лоскута, с тем чтобы бывшая область пупочного кольца смещалась в нижнелатеральном направлении. Далее выполняется иссечение углов лоскута (с латерального края, где отмечается наибольшая толщина тканей, по направлению к медиальному краю). Иссечение должно выполняться с учетом формы и размеров формирующейся молочной железы.
Изменение степени выраженности птоза осуществляется с помощью установки лоскута под кожу в верхних отделах груди. Необходимо достаточно аккуратно выполнять манипуляции в зоне между молочными железами (для формирования тканей необходимой полноты). При выполнении хирургических манипуляций в ходе реконструктивной пластики молочной железы следует помнить о том, что в послеоперационном периоде (спустя 3-4 мес. после выполненной операции) по мере заживления раны произойдет смещение молочной железы в нижнелатеральном направлении.
Перед наложением последних швов осуществляется повторная проверка функционирования анастомозов. При минимально выраженном подтекании крови из анастомоза не имеет смысла проводить какие-либо специфические мероприятия, тогда как более интенсивные кровотечения требуют наложения отдельных узловых швов для более эффективной герметизации зоны анастомоза. Сосудистая ножка и выкроенный участок мышцы, входящие в состав лоскута, также должны быть тщательно проверены на наличие подтекания крови.
При использовании внутренних грудных артерии и вены в качестве реципиентных сосудов может потребоваться сближение концов большой грудной мышцы при помощи двух или трех наводящих швов. Необходимо соблюдать осторожность на данном этапе реконструктивной пластики для того, чтобы не допустить сдавливания сосудистой ножки лоскута.
Обычно мы не прибегаем к фиксации выкроенной прямой мышцы живота к передней грудной стенке.
После установки лоскута кожи передней брюшной стенки на зону послеоперационного дефекта после мастэктомии выполняется иссечение избытка кожи и подкожной жировой клетчатки. Затем осуществляется фиксация лоскута в области послеоперационного дефекта после мастэктомии (особенно тщательно - в верхнемедиальном углу; описание техники - см. выше). Окончательное ушивание области операции и фиксация лоскута выполняются после оставления в ране двух дренажей.
Рисунок 24. 51-летняя женщина (та же, что и на рисунке 23).
а, б. Внешний вид груди после модифицированной радикальной мастэктомии с парциальной резекцией большой грудной мышцы, после химиотерапии в послеоперационном периоде.
Рисунок 24. Продолжение. в, г. 3 мес. спустя после реконструктивной пластики молочной железы с использованием свободного поперечного лоскута прямой мышцы живота (TRAM-лоскута).
Рисунок 25. 48-летняя женщина, которой была выполнена правосторонняя модифицированная радикальная мастэктомия; отмечается значительный птоз левой молочной железы:
а, б. Внешний вид груди до операции.
Рисунок 25. Продолжение. в, г. 2 мес. спустя после реконструктивной пластики молочной железы с использованием свободного поперечного лоскута прямой мышцы живота (TRAM-лоскута) справа (был наложен анастомоз между ипсилатеральными сосудами и системой внутренних грудных артерии и вены).
Рисунок 25. Продолжение. д, е. Внешний вид молочной железы через 2 мес. после коррекции формы молочной железы, реконструктивной пластики соска, а также выполнения корригирующей Т-образной мастопексии левой молочной железы с резекцией 250 г ткани.
Рисунок 26. 38-летняя женщина, которой была выполнена левосторонняя модифицированная радикальная мастэктомия с последующей лучевой терапией в послеоперационном периоде:
а. Внешний вид груди до операции.
б. 8 мес. спустя после реконструктивной пластики молочной железы с использованием свободного поперечного лоскута прямой мышцы живота (TRAM-лоскута) с наложением анастомозов между ипсилатеральными сосудами и системой внутренних грудных артерии и вены. 4 нед. спустя после реконструктивной пластики сосково-ареолярного комплекса.
ж) Послеоперационный период. В раннем послеоперационном периоде показано тщательное динамическое наблюдение, направленное на максимально раннее выявление каких-либо нарушений (в том числе нарушений перфузии) в области установленного лоскута для своевременного выполнения корригирующих вмешательств. Хирург должен осуществлять наблюдение за прооперированной женщиной в течение, как минимум, первых 4-5 часов раннего послеоперационного периода.
Применение гепарина в послеоперационном периоде не обязательно, даже после выполнения реконструктивной пластики лоскутами с микрохирургическими анастомозами (показания для использования гепарина возникают в исключительных ситуациях, в частности, при интраоперационных тромботических осложнениях).
