Предоперационная подготовка к реконструкции молочной железы лоскутом широчайшей мышцы спины
а) Основные принципы. Разработка и внедрение в практику пластической хирургии методики с использованием кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины для реконструктивной пластики молочной железы были осуществлены в 1970-е годы немецкими пластическими хирургами (Muhlbauer и Olivari). Методика привела к самой настоящей революции в пластической и реконструктивной хирургии с точки зрения возможности достижения более благоприятных результатов (в первую очередь, речь идет об эстетическом аспекте).
Разработанная хирургическая техника сразу же продемонстрировала достаточно высокую степень надежности и позволила получать достаточное количество кожи, необходимое для пластики дефекта грудной стенки (послеоперационный рубец вследствие мастэктомии), благодаря чему достигается весьма удовлетворительное восстановление размеров, формы и консистенции молочной железы.
Многочисленные последователи немецких хирургов существенно усовершенствовали технику разработанных типов реконструктивной пластики. В первом издании данной книги приводились описания различных вариантов размещения островков кожи. Кроме того, были описаны различные варианты техники диссекции при полном или парциальном перемещении мышцы, включая методику диссекции перфораторного лоскута. Эндоскопический забор мышцы для реконструктивной пластики является, несомненно, перспективной методикой, развития и повсеместного внедрения которой следует ожидать уже в ближайшем будущем.
В данном издании книги основное внимание уделялось освещению методик, применяемых наиболее часто в современной пластической и реконструктивной хирургии, в том числе методики реконструктивной пластики молочной железы (немедленной и отсроченной) с использованием лоскута широчайшей мышцы спины.
Некоторые хирурги используют широчайшую мышцу спины также для создания объема молочной железы. Как бы то ни было, данная методика обычно используется в сочетании с имплантатной техникой (вследствие недостаточного объема лоскута и во избежание появления слишком протяженного рубца на спине). Это, в свою очередь, означает то, что методика характеризуется недостатками как лоскутной техники (образование дефектов и рубцов в месте формирования лоскута), так и имплантатной техники. Принципиально важно учитывать данное обстоятельство при решении вопроса о реконструктивной пластике молочной железы с использованием лоскута широчайшей мышцы спины.
Помимо всего прочего, необходимо учитывать тенденцию широчайшей мышцы спины к уменьшению ее объема вследствие сокращения и атрофии при определении объема тканей, необходимых для реконструкции. Обычно мышца атрофируется с уменьшением объема на 50% в течение 6-12 мес. Тем не менее, плоский лоскут дермы, перемещаемый вместе с мышцей, остается стабильным. Это обстоятельство обусловливает ряд особенностей хирургического вмешательства:
- При выборе в пользу комбинированной реконструктивной пластики лоскутом широчайшей мышцы спины и имплантатом необходимо осуществлять диссекцию мышцы на всем ее протяжении и перемещать ее с целью закрытия имплантата.
- При выборе в пользу реконструктивной пластики аутотканями целесообразно парциальное перемещение лоскута широчайшей мышцы спины или использование перфорантного лоскута, при условии, что хирург в должной мере владеет данными методиками.
б) Анатомические особенности лоскута широчайшей мышцы спины. Широчайшая мышца спины (m. latissimus dorsi) представляет собой большую по своим размерам мышцу, покрывающую спину. Данная мышца начинается от остистых отростков шести нижних грудных и пяти поясничных позвонков, крестца и задней части гребня подвздошной кости. Некоторые пучки волокон также начинаются от нижних трех или четырех ребер, а также от нижнего края лопатки. На уровне нижнего края лопатки волокна мышцы собираются и идут в направлении подмышечной ямки, тесно контактируя с волокнами большой круглой мышцы (m. teres major) и образуя заднюю стенку подмышечной ямки.
Затем волокна широчайшей мышцы спины идут в латеральном направлении и кпереди, огибая большую круглую мышцу, после чего образуют сухожилие. Сухожилие диаметром до 3 см прикрепляется к основанию борозды бицепса на головке плечевой кости. Большая круглая мышца является основной мышечной составляющей задней стенки подмышечной ямки; таким образом, задняя стенка не исчезает при заборе и при перемещении широчайшей мышцы спины кпереди (рис. 1, 2).
Рисунок 1. Анатомия широчайшей мышцы спины, места ее прикрепления, а также синтопия с другими мышцами спины и мышцами плечевого пояса:
1. Малая круглая мышца (m. teres minor)
2. Подостная мышца (m. infraspinatus)
3. Трапециевидная мышца (m. trapezoideus)
4. Ость лопатки (spina scapulae)
5. Дельтовидная мышца (m. deltoideus)
6. Длинная головка трицепса (caput longum m. triceptis)
7. Большая круглая мышца (m. teres major)
8. Широчайшая мышца спины (m. latissimus dorsi)
9. Наружная косая мышца живота (m. obliquus externus)
10. Большая ягодичная мышца (m. gluteus maximus)
Рисунок 2. Анатомия широчайшей мышцы спины и других мышц спины, а также мышц плечевого пояса, вид сбоку.
Артериальное кровоснабжение широчайшей мышцы спины осуществляется, в основном, за счет торакодорсальной артерии (a. thoracodorsalis), являющейся терминальной ветвью подлопаточной артерии (a. subscapularis). Торакодорсальная артерия идет в сосудисто-нервном пучке, в состав которого входят также две вены и торако-дорсальный нерв. Торакодорсальный сосудисто-нервный пучок проходит насквозь через нижнюю поверхность широчайшей мышцы спины, на 10-12 см ниже подмышечной артерии и на 2,5-3,0 см латеральнее края мышцы, проходит через заднюю стенку подмышечной впадины и идет вдоль латерального края передней зубчатой мышцы (m. serratus anterior). Диаметр торакодорсальной артерии обычно не превышает 1-2 мм.
Перед тем, как торакодорсальная артерия входит в толщу широчайшей мышцы спины, она отдает ветвь к передней зубчатой мышце (входит в толщу мышцы с ее наружного края). Перфорирующие мышечнокожные ветки артерии проходят через толщу мышцы и кровоснабжают кожные покровы (диссекция обычно включает в себя выделение всего блока при формировании кожного островка). Дополнительными источниками кровоснабжения являются межреберные артерии (кровоснабжение в области начала мышцы).
При нарушениях нормального кровоснабжения широчайшей мышцы спины вследствие пересечения торакодорсальной артерии кровоток осуществляется за счет ветви к передней зубчатой мышце, а также за счет развитой системы анастомозов с межреберными артериями и с коллатералями сосудов передней зубчатой мышцы. Описанная ситуация, безусловно, сопровождается нарушениями перфузии, однако уровень кровотока достаточен для кровоснабжения мышечно-кожного лоскута. Торакодорсальная артерия и артериальные ветви к передней зубчатой мышце обычно сохраняются при выполнении реконструктивной пластики молочной железы с использованием лоскута широчайшей мышцы спины.
Мышца также может быть повернута вокруг сосудисто-нервного пучка в области задней стенки подмышечной ямки и помещаться на переднюю грудную стенку.
Подробное представление об анатомических особенностях кровоснабжения и иннервации мышц в данной анатомической области необходимо для грамотного применения методики с использованием кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины. Наиболее крупные сосудисто-нервные пучки идут в вертикальном направлении, параллельно сосудистой ножке и примерно на 3 см кнутри от латерального края мышцы (см. рис. 3). Именно в этом месте проходит наиболее крупная ветвь торакодорсальной артерии, что обусловливает оптимальную перфузию кожных покровов в данной области (островок кожи наиболее целесообразно выкраивать именно из указанной анатомической области).
Островок кожи также может достаточно хорошо снабжаться кровью за счет других сосудов, ответвляющихся от сосудистой ножки в радиальном направлении. Сосудистая ножка обычно очень длинная, и сосуды входят в мышцу дистальнее места ее прикрепления; таким образом, в ходе пластики представляется возможным разделить широчайшую мышцу спины у места ее прикрепления при сохранении в ней достаточного уровня кровообращения. Более того, при наличии необходимости можно повернуть лоскут в заданном направлении. Если в ходе мастэктомии при диссекции подмышечных лимфатических узлов происходит повреждение торакодорсальной артерии, кровоснабжение осуществляется за счет коллатералей и системы артерии передней зубчатой мышцы.
Необходимо достаточно осторожно выполнять повороты лоскута широчайшей мышцы спины в зоне артерии передней зубчатой мышцы, чтобы исключить возможность ее повреждения. В противном случае возможности для поворота лоскута будут существенно ограничены, хотя даже в подобных ситуациях удается переместить лоскут кпереди и фиксировать его к сухожилию большой грудной мышцы для восстановления передней стенки подмышечной ямки.
в) Показания для реконструктивной пластики с использованием лоскута широчайшей мышцы спины. Учитывая огромное разнообразие способов реконструктивной пластики с использованием лоскута широчайшей мышцы спины, надежность и отработанность хирургических манипуляций, а также минимальную выраженность последствий (местных проявлений) в области забора лоскута, данный вариант реконструктивной пластики на сегодняшний день считается оптимальным. Изначально данную методику реконструктивной пластики использовали для закрытия дефектов грудной стенки, однако на сегодняшний день ее используют как для ранней, так и для отсроченной реконструктивной пластики молочной железы, в том числе после мастэктомии по поводу злокачественных новообразований. Таким образом, в современной пластической хирургии методика с использованием лоскута широчайшей мышцы спины чаще всего используется для отсроченной реконструкции молочной железы.
Дополнительные показания для использования указанной методики освещены в соответствующих разделах данной книги.
Лоскут широчайшей мышцы спины для реконструктивной пластики молочной железы на сегодняшний день применяется скорее по эстетическим соображениям, нежели по медицинским показаниям. Радикальная мастэктомия, заключающаяся в полном удалении большой грудной мышцы, является абсолютным показанием для пластики лоскутом широчайшей мышцы спины, поскольку по своей структуре широчайшая мышца спины весьма напоминает большую грудную мышцу. Как бы то ни было, современные способы мастэктомии (модифицированные радикальные операции) позволяют сохранить достаточное количество кожи и мышечной ткани для пластики, что создает условия для последующей установки имплантатов с реконструктивной целью.
Вполне возможно, статистика может измениться в свете все большей распространенности использования лучевой терапии грудной клетки после мастэктомии (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
В любом случае, если сформированный из кожи карман достаточно эластичен, а слой подкожной жировой клетчатки достаточно тонок, то пластика лоскутом широчайшей мышцы спины является оптимальным вариантом, позволяющим добиться хороших эстетических результатов реконструкции, сохраняющихся в течение продолжительного времени. Частота возникновения контрактуры капсулы при выполнении пластики лоскутом широчайшей мышцы спины значительно ниже по сравнению с методиками изолированной имплантатной реконструктивной пластики (вследствие более удовлетворительного укрытия дефекта мягкими тканями).
Показания для реконструктивной пластики молочной железы мышечно-кожным лоскутом широчайшей мышцы спины после модифицированной радикальной мастэктомии выставляются в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей, а также с учетом желания женщины добиться высоких эстетических результатов пластики.
Необходимыми анатомическими факторами для успешного выполнения реконструктивной пластики молочной железы мышечно-кожным лоскутом широчайшей мышцы спины являются: состояние после курса лучевой терапии, наличие в анамнезе частичной или полной резекции большой грудной мышцы, небольшое опущение или не слишком большие размеры контралатеральной молочной железы, неудачное выполнение первичной имплантатной реконструкции или (редко в современной практике) радикальной мастэктомии. У женщин с так называемыми «пограничными» показаниями для реконструктивной пластики молочной железы кожно-мышечным лоскутом широчайшей мышцы спины (например, при достаточно большой толщине слоя мягких тканей, при не слишком больших размерах контралатеральной молочной железы, когда также возможно применение имплантатной реконструктивной методики) необходимо ориентироваться, в первую очередь, на возможные эстетические результаты пластики с учетом сложности техники вмешательств и риска образования видимых тканевых дефектов в месте выкраивания лоскута.
Несомненно, ситуация должна быть в полной мере изложена женщине, которой планируется выполнение реконструктивной пластики молочной железы. Как правило, чем более сложна реконструктивная методика, тем более хороших эстетических результатов она позволяет добиться (данная закономерность также прослеживается касательно продолжительности достигнутого эффекта после выполненной пластики). Помимо всего прочего, частота возникновения капсулы и контрактуры после использования изолированной имплантатной пластической методики больше, чем значения соответствующих показателей при использовании методики в комбинации с реконструктивной пластикой груди мышечно-кожным лоскутом широчайшей мышцы спины (см. выше).
В некоторых случаях достаточно бывает сделать выбор в пользу реконструктивной пластики молочной железы кожно-мышечным лоскутом широчайшей мышцы спины или использования лоскута кожи живота. Как правило, решающим фактором является частота применения конкретной методики реконструктивной пластики молочной железы в конкретном центре пластической хирургии (а не особенности физического состояния пациентки). Как бы то ни было, при осуществлении подобного выбора следует помнить о частоте осложнений и нежелательных проявлениях, характерных для той или иной методики. Реконструктивная пластика с использованием аутотканей из нижних отделов живота в большинстве случаев рассматривается как тактика выбора. Что же касается реконструктивной пластики молочной железы кожно-мышечным лоскутом широчайшей мышцы спины, основным показанием к ее использованию является наличие достаточного количества избыточной кожи и подкожной жировой клетчатки.
Также рекомендуется учитывать состояние (пригодность для пластики) передней брюшной стенки, а также размеры контралатеральной молочной железы. Реконструктивная пластика с использованием аутотканей из нижних отделов живота более уместна при необходимости в создании молочной железы большого объема, а также при выраженном опущении контралатеральной молочной железы. Реконструктивная пластика молочной железы кожно-мышечным лоскутом широчайшей мышцы спины чаще всего показана при формировании молочной железы меньшего объема (малые и средние размеры груди).
Реконструктивная пластика молочной железы кожно-мышечным лоскутом широчайшей мышцы спины противопоказана при наличии в анамнезе повреждений широчайшей мышцы спины вследствие выполнявшихся хирургических вмешательств (переднелатеральная торакотомия или повреждение сосудисто-нервного пучка при выполнении диссекции в подмышечной впадине). Помимо всего прочего, методика является абсолютно неприемлемой в том случае, если женщина категорически против образования шрамов на спине.
К неявным недостаткам реконструктивной пластики молочной железы кожномышечным лоскутом широчайшей мышцы спины относятся: относительная продолжительность операции (отчасти вследствие необходимости изменения положения тела пациентки), появление дополнительного рубца, а также возможное появление визуальных дефектов при различиях внешнего вида перемещенной со спины кожи и оставшейся кожи в области грудной стенки.
г) Предоперационная подготовка:
1. Оценка состояния широчайшей мышцы спины. До начала предоперационной подготовки необходимо убедиться в том, что широчайшая мышца спины интактна. Сокращение широчайшей мышцы спины обеспечивает медиальную ротацию рук и движение рук назад. Весьма полезными с точки зрения оценки состояния широчайшей мышцы спины являются различные функциональные тесты.
Хирург поддерживает отведенную руку, осуществляя при этом пальпаторное исследование латеральной порции широчайшей мышцы спины, и просит пациентку с усилием опустить руку вниз. При этом латеральная порция широчайшей мышцы спины становится хорошо доступной для пальпации. Если мышца денервирована, напряжение в ней будет способствовать смещению нижнего угла лопатки кверху. Асимметрия сразу же становится хорошо видимой, в особенности если попросить пациентку положить руки на бедра и осуществить вращение рук по типу супинации. Кроме того, асимметрия видна при расположении рук друг напротив друга и при осуществлении движения по типу сдавливания с усилием. Достоверная оценка состояния кровотока (в особенности в бассейне торакодорсальной артерии) может быть осуществлена с помощью ангиографического исследования (артериография). В 99% случаев выкроенный лоскут будет жизнеспособным при наличии достаточного кровотока в системе коллатералей артерий передней зубчатой мышцы.
Несмотря на то, что денервированная мышца атрофирована и истончена, возможно успешное осуществление пластики перемещенным кожным лоскутом.
2. Оценка состояния дефекта тканей после выполненной мастэктомии. При отсроченной реконструктивной пластике необходимо перемещать островок кожи достаточно большой площади для восстановления исходной формы молочной железы. Величина требуемой площади определяется, прежде всего, размерами дефекта после мастэктомии, а также размерами и формой контралатеральной молочной железы.
Определить ширину лоскута можно достаточно легко. Искомое расстояние определяется по разнице в измерениях на контралатеральной молочной железе (от яремной вырезки грудины до соска, от соска до субмаммарной складки) и на стороне ампутированной молочной железы (от яремной вырезки грудины до субмаммарной складки) (см. рис. а2). Реконструктивная пластика лоскутом широчайшей мышцы спины может быть использована при разнице не более 6-8 см. Более крупные дефекты бывает достаточно сложно закрыть. Длина и ширина островка кожи должны быть четко соотнесены друг с другом. В частности, при ширине островка 6-8 см длина должна составлять не менее 14-16 см. Кроме того, оценка может производиться путем осуществления необходимых измерений на неопе-рированной молочной железе.
Рисунок 2. а, б. Размеры дефекта тканей после мастэктомии определяются путем измерения горизонтальных и вертикальных размеров здоровой молочной железы и проецированием полученных измерений на область мастэктомии. При формировании молочной железы необходимо учитывать любые манипуляции, направленные на устранение птоза на здоровой стороне. Методика позволяет точно оценить объем кожи и тканей, необходимых для выполнения реконструктивной пластики.
В отличие от реконструктивной пластики с использованием аутотканей (методика нижнего лоскута кожи живота), при проведении реконструктивной пластики лоскутом широчайшей мышцы спины имеются ограничения по размерам кожного островка, который может быть выкроен в области широчайшей мышцы спины. (Практика показывает, что в какой бы анатомической области ни выполнялась пластика, вне зависимости от избранного метода всегда отмечается тенденция к нехватке пластического материала, в частности, кожи.)
Стратегически выгодное размещение островка кожи при укрытии дефекта после мастэктомии является залогом успеха при проведении отсроченной реконструктивной пластики молочной железы. Оценка формы оставшейся молочной железы необходима для достижения достаточно хорошей симметрии. У большинства женщин, которым была выполнена реконструктивная пластика лоскутом широчайшей мышцы спины, не удается добиться упругости молочной железы, однако, несомненно, главным результатом пластики является формирование птоза молочной железы в сочетании с максимальным объемом в нижнелатеральных отделах. При виде сбоку после выполненной пластики, как правило, верхний свод молочной железы кажется более вогнутым, поскольку он приближается к соску как к точке максимальной проекции; нижний свод при этом является более выпуклым. Таким образом, наиболее выступающей частью молочной железы является относительно короткое расстояние от субмаммарной складки до соска.
Схематически молочная железа может быть представлена в виде треугольника, наибольший угол которого обращен по направлению к дефекту после мастэктомии (см. рис. 5). Как показано на рисунке, форма молочной железы определяется, в основном, объемом ее нижнего полюса.
3. Стратегически выгодное размещение островка кожи. Использовавшиеся ранее методики реконструктивной пластики включали в себя расположение островка кожи между краями раны после мастэктомии. Современные методики в качестве главной цели ставят восстановление объема в нижнем полюсе молочной железы. Максимальная проекция молочной железы (в трехмерном виде) имеется в области нижнего полюса. Размещение островка кожи характеризуется наибольшей эффективностью при уменьшении напряжения в нижнелатеральных областях грудной клетки путем выполнения дугообразного разреза. Для установки островка кожи в данной области требуется создание максимальной проекции там, где это необходимо, для формирования молочной железы нормальной формы (см. рис. 4).
Рисунок 4. Варианты размещения кожного «островка»:
а. Нижнелатеральная позиция (идеальный вариант).
б. Горизонтальная позиция (например, на рубце после мастэктомии; обычно неидеальная позиция).
в. Вертикальная позиция (после радикальной мастэктомии).
Напротив, размещение островка кожи в верхней части молочной железы - например, в области высокого горизонтального разреза - создает выпуклость в верхней части молочной железы, однако не обеспечивает достаточной проекции в нижней порции, которая слишком уплощена (см. рис. 5). Помимо всего прочего, относительно толстая, плотная кожа спины, взятая при формировании лоскута, не настолько пластична и податлива, как кожа молочной железы. Таким образом, при слишком высоком размещении островка кожи не представляется возможным обеспечить достаточно хорошую проекцию молочной железы.
При формировании птоза, прежде всего, рекомендуется устранить напряжение, обусловленное рубцовой деформацией после мастэктомии. Испытанным методом является выполнение дугообразного разреза кожи молочной железы непосредственно над будущей субмаммарной складкой, после чего разрез необходимо расширить до перехода на рубец после мастэктомии. Как следствие, представляется возможным существенно уменьшить натяжение тканей в данной области. Дополнительным преимуществом установки лоскута в указанной области является то, что островок кожи гораздо менее заметен в области рядом с субмаммарной складкой (это позволяет избежать формирования валикообразного дефекта).
Рисунок 5. Важность правильного расположения островка кожи при формировании молочной железы:
а. Натуральный профиль молочной железы. Верхняя часть плавно спускается к точке максимальной проекции (сосок), тогда как нижняя часть является относительно короткой, с выраженной кривизной. При установке островка кожи в области нижней порции молочной железы максимальная проекция достигается там, где это необходимо.
б. Если островок кожи устанавливается в области середины молочной железы, непосредственно на послеоперационный рубец (после модифицированной радикальной мастэктомии), отмечается слишком высокое расположение проекции. Как следствие, контуры молочной железы ненатуральны (см. рисунок). Поскольку максимальная полнота должна быть достигнута в нижнелатеральной порции молочной железы, рекомендуется устанавливать островок кожи по дугообразному разрезу, от передней подмышечной линии к субмаммарной складке. 1 - островок кожи.
В принципе, описанные выше факторы касаются любой женщины, которой была выполнена модифицированная или радикальная мастэктомия. Важность указанных факторов определяется характеристиками рубца после мастэктомии, а также степенью натяжения тканей стенки грудной клетки.
Наиболее типичным шрамом в зоне реконструктивной пластики является горизонтальный шрам после мастэктомии (например, после модифицированной радикальной мастэктомии). Установка островка кожи между краями раны в области горизонтального шрама после мастэктомии нередко сопровождается сомнительными (с эстетической точки зрения) результатами. Проекция молочной железы возникает не в той области молочной железы, где это необходимо, а толщина лоскута препятствует процессу нормального возрастного опущения молочной железы. В подобных случаях максимальный эффект может быть достигнут путем установки островка кожи в нижнелатеральном квадранте молочной железы, без выполнения новых разрезов в области рубца после мастэктомии.
Для установки островка кожи в заданной области может применяться косой разрез (из верхнелатеральной области в нижнемедиальную). Латеральное размещение островка кожи позволяет добиться формирования достаточно выраженного птоза в нижнелатеральной области.
На сегодняшний день достаточно редко можно встретить вертикальные рубцы после радикальной мастэктомии. Тем не менее, при выполнении реконструктивной пластики молочной железы у данной группы женщин следует выполнять реконструкцию передней стенки подмышечной ямки. Данная манипуляция может быть осуществлена перемещением в конкретную область порции широчайшей мышцы спины. Для выполнения пластики требуется диссекция структур до верхней трети плеча, до места прикрепления большой грудной мышцы (или же, при ее отсутствии, до плечевой кости, ниже места прикрепления дельтовидной мышцы, но выше места прикрепления клювовидно-плечевой мышцы). Пересеченное сухожилие большой грудной мышцы сшивается с сухожилием широчайшей мышцы спины. Благодаря описанной технике удается добиться весьма удовлетворительных результатов реконструкции передней стенки подмышечной ямки.
Островок кожи рекомендуется разместить в нижнелатеральных отделах молочной железы для формирования достаточно выраженного птоза. При необходимости островок кожи может быть установлен на вертикальный разрез.
