Агрессивные варианты ведения перетонита. Тактика при перетоните.
Большинство из ваших пациентов с внутрибрюшинной инфекцией адекватно ответят на квалифицированную операцию, интенсивное послеоперационное лечение и антибактериальную терапию. Большинство, но не все. Для некоторых поотребуется нечто большее. В 80-е годы XX века стало ясно, что если первоначальная операция несостоятельна, то персистирующая или рецидивирующая внутрибрюшинная инфекция может быть упущена или диагноз установлен с опозданием.
Нет смысла ждать признаков персистирующей инфекции органной недостаточности как показаний к релапаротомии (по требованию). Чтобы улучшить результаты лечения, следует обратиться к двум нашим концепциям: или повторить вмешательство и удостовериться в контроле за источником инфекции, или продлить контроль за морфологическими изменениями (Damage control).
Плановая релапаротомия означает пролонгированный контроль за источником инфекции: неоднократные контрольные оперативные вмешательства планируют перед или во время (но не после) первой операции по поводу перитонита. Эта операция предназначена также для того, чтобы подготовить брюшную полость к повторному открытию, эвакуации гноя, очищению от фибрина (или к резекции органа, если это необходимо), до тех пор, пока болезненный процесс не разрешится.
Открытое ведение (лапаростомия), кроме возможности контроля, заметно облегчает частые релапаротомии. Это обеспечивает декомпрессию брюшной полости, вызванную перитонеальным отеком вследствие воспаления и воспол нения объема жидкости, и, таким образом, устраняет вредные системные последствия так называемого абдоминального компартмент-синдрома — АКС.
Результаты применения этих методов вначале были многообещающими, осо бенно при лечении панкреонекроза, но оказались менее благоприятными при послеоперационном перитоните (возможно, потому, что в статистику была включена наиболее тяжелая категория больных). Кишечные свищи, составлявшие проблему открытого ведения, в последующем были почти исключены — с внедрением методов временного закрытия абдоминальной раны, техника которых изложена в соответствующей статье. По нашему мнению, показания к применению временного закрытия абдоминальной раны следующие.
• Критическое состояние пациента (нестабильность гемодинамики), препятствующее установлению надежного контроля за источником инфекции при первой операции.
• Избыточный перитонеальный (висцеральный) отек, препятствующий закрытию абдоминальной раны без чрезмерного натяжения.
• Обширные дефекты брюшной стенки.
• Невозможность устранить или контролировать источник инфекции.
• Неполное удаление некротических тканей.
• Неуверенность в жизнеспособности оставляемых кишечных петель.
• Неостановленное кровотечение (необходимость тампонады).
По нашему опыту, меньшинство больных, оперированных по поводу внутрибрюшинной инфекции (помните, мы обещали не использовать данные в процентах), нуждаются во временном закрытии абдоминальной раны. Отметим также, что подобные методы агрессивного ведения повышают риск непосредственно связанных с их применением осложнений вследствие того, что релапаротомии представляют собой как бы второй удар для пациентов, у которых воспалительный ответ уже «включен», и таким образом обостряют SIRS. Для разрешения этих противоречий необходимы рандомизированные исследования но провести их крайне трудно (если не невозможно). Мы уверены, однако, что эти технологии очень полезны, если начаты достаточно рано, при правильном отборе больных, выполняются по строгим показаниям и квалифицированной бригадой хирургов. В противном случае, когда эти условия не соблюдаются возможны еще большие беды.