Перитонит. Классификация перитонита. Виды перитонита.
Контроль за источником инфекции при перитоните превыше всего
Обнаружение в брюшной полости кишечного содержимого или гноя, локализованного или распространенного, при экстренной лапаротомии — не редкость. Как лучше поступить в этом случае? В данной главе обсуждаются общие принципы хирургического лечения.
Перитонит и внутрибрюшная инфекция — не синонимы. Перитонит может быть результатом стерильного воспаления брюшины, например химический перитонит на ранней стадии перфорации гастродуоденальной язвы или в начальной стадии острого панкреатита (ОП).
Понятие «внутрибрюшная инфекция» подразумевает воспаление брюшины, вызванное микроорганизмами. Однако вследствие того, что в клинической практике в большинстве случаев перитонит бывает бактериальной природы, оба термина используются как равнозначные.
Классификация перитонита. Виды перитонита.
• Первичный перитонит вызывается микроорганизмами, поступающими из источника вне брюшной полости. У молодых девушек это обычно стрептококк, проникающий через генитальный тракт; у больных циррозом печени кишечная палочка может попасть в асцитическую жидкость через кровеносное русло, а у больных, находящихся на перитонеальном диализе, стафилококк обычно проникает через катетер. Первичный перитонит у больных без предшествующих факторов (таких, как диализ или асцит) встречается крайне редко Обычно такой перитонит диагностируют во время лапаротомии по поводу острого живота, находя гной без запаха и очевидного источника его происхожде-ния. Диагноз ставят путем исключения (после полной ревизии брюшной полости) и подтверждают бактериологическими исследованиями (включая окраску по Граму) с идентификацией микроорганизма. У больных с известным предшествующим фактором (асцит) заподозренный первичный перитонит можно подтвердить путем парацентеза, что позволяет избежать операции.
Начальное лечение антибиотиками до определения чувствительности к ним бактериальной флоры носит эмпирический характер.
• При вторичном перитоните источником инфекции служит поврежденния или воспаленный брюшной орган, что и является отправной точкой для общего хирурга.
• Третичный перитонит. Внутрибрюшинная инфекция характеризует воспалительный ответ брюшины на внедрение микробов и их токсинов с образованием гнойного экссудата в брюшной полости
• Внутрибрюшинная контаминация отражает ситуацию без существенного воспалительного ответа брюшины: заражение уже произошло, но инфекция еще не развилась в полной мере (например, при свежем травматическом разрыве кишки).
• Резектабельная внутрибрюшинная инфекция означает инфекционный процесс в пределах какого-либо органа, который может быть частично или полностью удален (например, гангренозный аппендицит). Патологический процесс легко устраняется операцией и не требует длительного послеоперационного лечения антибиотиками.
• Нерезектабельная внутрибрюшинная инфекция подразумевает инфекционный процесс, который распространился за пределы первичного органа-источника. При перфоративном аппендиците можно, например, удалить червеобразный отросток, но остается персистирующая перитонеальная инфекция, требующая продолжительной антибактериальной терапии.
Абдоминальный сепсис — широко используемый до сих пор термин, хотя он и несостоятелен. В соответствии с современными представлениями, «сепсис» означает системный воспалительный ответный синдром (SIRS) + источник инфекции. Использование термина «сепсис» при абдоминальной патологии не отражает важность начального локального воспаления в брюшной полости. Этот локальный ответ, перитонеальный, аналогичен SIRS, как любой неспёцифический воспалительный ответ хозяина на различные раздражители, не Обязательно инфекционные.
Строго говоря, локальная контаминация, инфекция и сепсис — различные процессы. Да, они могут сосуществовать у одного пациента, развиваясь одновременно или последовательно. Загрязнение брюшной полости фекалиями может вылиться в ту или иную патологическую сущность — от локальной контаминации до септического шока (в зависимости от локальных и системных условий). Нелеченная или пропущенная абдоминальная контаминация трансформируется в внутрибрюшинную инфекцию, которая однозначно ассоциируется с SIRS. He менее существенно, что внутрибрюшное воспаление или SIRS (лихорадка, лейкоцитоз) может продолжаться даже после купирования внутрибрюшинной инфекции.
Приведенное разделение далеко не формальное, а действительно имеет значение при практическом разрешении клинических ситуаций. Абдоминальная контаминается подвергается воздействию естественных защитных механизмов, к этому добавляются туалет брюшной полости во время операции и профилактическое применение антибиотиков в послеоперационном периоде.
Резектабельный инфекционный процесс подлежит оперативному удалению с интраоперационным введением антибиотиков. Очаг инфекции, полное удаление которого не представляется возможным, требует обязательного курса бактериальной терапии в послеоперационном периоде.