Когда не следует накладывать анастомоз? Противопоказания к наложению анастомоза.
Если бы мы знали точный ответ! Вообще, если вероятность будущей несостоятельности анастомоза высока, лучше к нему не прибегать (это осложнение влечет за собой тяжелые последствия). Но как можно предсказать несостоятельность анастомоза?
Традиционное уклонение от швов на толстой кишке при ее травме, непроходимости или перфорации основывалось на многолетней практике. Но времена меняются; если в годы Второй мировой войны при любых повреждениях толстой кишки выполняли колостомию, то в последующем стало возможным успешно закрывать большинство подобных ран.
Более того, трех- или двухэтапные вмешательства по поводу толстокишечной непроходимости сменились одноэтапнойрезекцией с анастомозом.
Трудно дать точные рекомендации, когда не следует накладывать кишечный анастомоз. Вы должны тщательно взвесить общее состояние больного, состояние его кишечника и брюшной полости. В целом мы бы избегали толстокишечных анастомозов при наличии диффузной интраабдоминальной инфекции (в противоположность контаминации). Относительно тонкой кишки анастомоз показан в большинстве случаев, но при наличии более одного из ниже перечисленных факторов, мы больше склоняемся к консервативному ведению больной, экстериоризации или стоме, что зависит от конкретных обстоятельств:
• послеоперационный перитонит; • несостоятельность анастомоза; • нарушение брыжеечного кровотока;
• выраженный отек или растяжение кишки;
• выраженное истощение больного;
• хроническая стероидная недостаточность;
• нестабильное состояние больного с необходимым контролем за нарушениями.
Каких-либо готовых рецептов или алгоритмов здесь нет, опирайтесь на собственные суждения, но избавьтесь от наваждения всегда накладывать анастомоз. Да, мы знаем, что вы хотите уберечь больного от неприятной стомы, но, пожалуйста, не пытайтесь таким путем его убить. Не следует пугаться наложения высокого тонкокишечного свища: ранее они рассматривались как бесперспекивные, но сегодня, с отработанной техникой парентерального и дистальногоо энтерального питания, лечением соматостатином и современным уходом за стомой, эти временные проксимальные кишечные свищи могут спасти жизнь.
О несостоятельности анастомозов рассказано в соответствующей статье.
Кишечный анастомоз является «плановой» частью неотложной операции,которую вы собираетесь выполнить.
Помните! Ваша цель — спасти жизнь и уменьшить страдания больного; наложение анастомоза, когда шансы на успех высоки, по крайней мере целесообраз-но. Существует много путей и способов достичь цели, в том числе и при кишечых астомозах. Освойте несколько методов и используйте их выборочно.
