Выбор метода оперативного вмешательства при лечении язв желудка. Кровоточащие язвы желудка.
При наличии показаний к хирургическому лечению язв желудка операцией выбора является резекция желудка. При язвах, локализующихся вдистальной части желудка, показана гемигастрэктомия. При язвах, расположенных в проксимальных отделах, производят резекцию желудка на 3 см выше края язвы. Восстановление непрерывности пищеварительного тракта можно осуществить по Billroth I или Billroth II. Каждый из двух методов можно использовать с равным успехом. Но из-за большой частоты рецидивов нельзя достичь такях же хороших результатов, оперируя по Billroth I при дуоденальных язвах. Если резекцию желудка дополнить стволовой ваготомией, то вероятность рецидива при резекции по Billroth I будет такой же низкой, как и при резекции по Billroth П. Некоторые хирурги при язве привратника и препилорической язве с желудочной гиперсекрецией дополняют гемигастрэктомию стволовой ваготомией.
Пациентам, имеющим одновременно язву желудка и двенадцатиперстной кишки (II тип по Johnson), также показана резекция желудка. Если при язве двенадцатиперстной кишки выполняется гемигастрэктомия, необходимо дополнять ее стволовой ваготомией. В случае, когда предусматривается удаление 2/3 желудка и более при дуоденальной язве, дополнять резекцию стволовой ваготомией нет необходимости.
Пациенты с высоко расположенными язвами малой кривизны желудка или кардиальными язвами должны подвергаться расширенной резекции с иссечением язвы по Pauchet, которая будет описана далее. Есть хирурги, которые вместо операции Pauchet резецируют высоко лежащую язву и закрывают дефект стенки желудка двухрядным швом, дополняя эту операцию стволовой ваготомией с пилоропластикой. Некоторые хирурги остаются сторонниками операции Kelling— Madlener, которая включает резекцию кардиальной и субкардиальной язв.
Операция Pauchet является, несомненно, наиболее адекватной и безопасной при высоко расположенных язвах желудка, особенно сопровождающихся кровотечением.
Все упомянутые выше операции можно выполнять только при доброкачественных язвах. Если кардиальная или субкардиальная язва оказывается малигнизированной. во время операпии необходимо соблюдать принципы выполнения онкологических операций, применяемые для лечения изъязвленного рака (язва-рак) проксимального отдела желудка.
Кровоточащие язвы желудка
Резекция желудка — наиболее безопасная и адекватная операция при язве желудка, осложненной кровотечением, которая не поддается медикаментозной терапии. Если язва локализуется высоко по малой кривизне в зоне кардии, следует оперировать по Pauchet.
Некоторые хирурги, однако, осуществляют гемостаз кровоточащей язвы путем прошивания изъязвленной кровоточащей зоны. Другие иссекают язву, не выполняя резекции желудка, и закрывают дефект двухрядным швом. Локальную резекцию язвы они обычно дополняют стволовой ваготомией с пилоропластикой. Прошивание кровоточащей язвы, так же как и локальная резекция язвы, не гарантирует остановки кровотечения, и кровотечение часто рецидивирует. Дополнение пилоропластикой и стволовой ваготомией не улучшает результатов. Операции, не включающие резекцию желудка одновременно с резекцией язвы, следует выполнять лишь пациентам в очень тяжелом состоянии, неспособным перенести резекцию желудка, или в случае, когда хирург не имеет опыта выполнения резекции желудка, особенно по Pauchet. Некоторых пациентов очень трудно удержать в стабильном состоянии при большой кровопотере.
Им нужно немедленно, как только будет открыта брюшная полость, остановить кровотечение, чтобы стабилизировать состояние, а затем перейти к резекции желудка, включающей зону язвы. Порядок операции следующий. Сначала находят язву и выполняют гастротомию. Так как рассеченные стенки обычно кровоточат, на края разреза накладывают несколько больших атравматических зажимов Duval как для остановки кровотечения, так и для осуществления тракции за стенки, чтобы лучше осмотреть желудок. Хирург обеими руками удаляет сгусток крови из желудка. Аспирация для удаления сгустков обычно неэффективна, так как при этом повреждается слизистая, что усиливает кровотечение. При обнаружении язвы и источника кровотечения накладывают швы для достижения временного гемостаза. Когда эта цель достигнута, гастротомическое отверстие закрывают непрерывным швом и выполняют резекцию желудка, включающую зону язвы.
Следует помнить, что около 15% кровоточащих язв желудка являются малигнизированными.
Некоторым пациентам с кровоточащими язвами желудка до операции можно провести временную эндоскопическую остановку или уменьшение кровотечения с помощью электрокоагуляции, термокаутеризации или лазерного облучения.
