Резекция пищевода с интерпозицией ободочной кишки. Техника резекции пищевода.
До недавнего времени стриктуры пищевода пептического происхождения часто резецировались. В настоящее время их резецируют очень редко. Уменьшение числа резекций обусловлено достигнутыми успехами расширения пищевода при блокировании, которое выполняют специально обученные гастроэнтерологи, и тем, что диагноз устанавливают раньше, до развития ригидных стриктур. Следует добавить, что выполнение антирефлюксной операции гарантирует успех дилатации.
При резекции пищевода по поводу пептической стриктуры для его замещения чаще всего используют ободочную или тощую кишку. Большинство хирургов предпочитают переносить в изоперистальтическом положении ободочную кишку, особенно левую ее половину. Основания для этого следующие: а) показано, что ободочная кишка хорошо приживается, особенно у молодых людей; б) подготовка сегмента ободочной кишки к замещению пищевода легко выполнима; в) ободочную кишку можно использовать для замещения как короткого (дистальные поражения), так и длинного (медиоэзофагеальная зона) сегментов пищевода.
Тощую кишку также удобно использовать для замещения пишевода, но имеются некоторые ограничения.
1. Одно из этих ограничений обусловлено сосудистыми аркадами тощей кишки.
2. Максимальная длина сегмента тощей кишки, который может быть использован для замещения пищевода, составляет 15—20 см.
3. Тощая кишка пригодна лишь для замещения диетального сегмента пищевода.
4. Подготовка петли тощей кишки к интерпозиции сложнее, чем подготовка петли ободочной кишки.
Для замещения пищевода обычно используют сегмент ободочной кишки, который кровоснабжается левой ободочной артерией (восходящей ветвью нижней мезентериальной артерии). Повреждения дистального сегмента пищевода могут быть замещены коротким сегментом ободочной кишки. В дистальном отделе пищевода чаще всего локализуются стриктуры пептического происхождения. У пациентов с пептической стриктурой, локализованной проксимальнее, следует использовать длинный сегмент левой половины ободочной кишки, Кровоснабжение длинного сегмента, так же как и короткого, из левой ободочной артерии будет удовлетворительным. Но для наибольшего смещения ободочной кишки вверх необходимо перевязать среднюю ободочную артерию.
Прежде чем планировать использование для замещения пищевода ободочной кишки, необходимо провести ее рентгенологическое исследование, чтобы исключить наличие дивертикулов и других патологических изменений в избранной зоне. Полезно также произвести селективную ангиографию ободочной кишки, чтобы исключить наличие каких-либо сосудистых аномалий, в частности, маргинальной артерии, которая, хотя и нечасто, может встречаться. Следует также помнить о подверженности дистальной аорты и нижней мезентериальной артерии атеросклерозу. Ободочную кишку следует готовить в том же положении, что и при резекции.
На рисунке показана скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с фиброзной стриктурой дистального отдела пищевода. Это наиболее часто встречающаяся локализация пептических стриктур пищевода. Дистальные стриктуры могут быть замещены коротким сегментом левой половины ободочной кишки либо сегментом тощей кишки.
Рентгенограмма пациента 27 лет с ригидной стриктурой дистального сегмента пищевода, который впоследствии был резецирован с замещением его сегментом левой половины ободочной кишки.
Рентгенограмма 43-летнего пациента с фиброзной пептической стриктурой, расположенной проксимальнее, чем у предыдущего пациента, и несколько раз безуспешно подвергавшейся дилатации. При последней дилатации пищевод был травмирован. Поврежденный пищевод резецирован и замещен длинным сегментом левой половины ободочной кишки.
На иллюстрации показана завершенная операция. Короткий сегмент ободочной кишки расположен изоперистальтически для замещения резецированного дистального сегмента пищевода. Сегмент ободочной кишки проведен позади желудка и через пищеводное отверстие диафрагмы. Верхний конец анастомозирован способом «конец в конец» с резецированным пищеводом. Нижний конец ободочной кишки анастомозирован с передней стенкой желудка на 8-10 см ниже кардии.
Пациентам, у которых при предыдущих операциях были повреждены стволы блуждающего нерва или некоторые ветви, желательно производить пилоромиотомию или пилоропластику. Пилоромиотомию или пилоропластику выполняют для предупреждения функциональных расстройств желудка. Хирургическое вмешательство заканчивают выполнением гастростомии для декомпрессии желудка после операции. Некоторые хирурги производят декомпрессию желудка, проводя назогастральныи зонд через перемещенный сегмент ободочной кишки. Другие накладывают еюностому для питания больного. Всю операцию выполняют торакоабдоминальным доступом.
